资料12申报材料真实性自我保证声明模板

申报材料真实性自我保证声明：广东省食品药品监督管理局：我单位申请，提交如下材料：1、广东省食品药品监督管理局药品零售连锁企业同意筹建批件原件；2、《开办药品零售连锁企业验收申请表》；3、工商行政管理部门出具的拟办企业法人营业执照复印件；4、《企业质量管理相关人员情况表》；5、拟办企业法定代表人身份证复印件、个人简历表；6、拟办企业负责人身份证复印件、学历证明复印件、个人简历表；7、拟办企业质量负责人、质量管理机构负责人身份证复印件、执业药师资格证书复印件、执业药师注册证明文件复印件、《执业药师履历表》；8、注册地址和仓库地址房屋产权或使用权证明，租赁合同。注册地址或仓库地址房屋的产权或使用权不明确的，必须附乡镇（或街道）或以上政府部门出具的临时性经营场所使用证明文件；9、注册地址和仓库地址地理位置图、符合标准的平面布局图；10、《企业仓储设施设备情况表》；11、拟办企业质量管理文件目录；12、申报材料真实性的自我保证声明；13、《授权委托书》。我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。法定代表人签字：企业公章年月日年月日