超声诊断学教程第十章四肢血管超声诊断

第十章四肢血管超声诊断虽然血管造影已被公认为诊断四肢血管疾病的“金标准”，但它是有创的，昂贵的，不宜于重复检查和长期跟踪观察。另外，血管造影提供的仅是解剖方面的信息，不能提供血流动力学方面的信息。80年代彩色多普勒血流显像的兴起，对周围血管疾病的诊断产生了巨大的影响，它不仅可以直接显示血管病变的解剖结构上的改变，如解剖变异、管壁厚度、斑块大小、残留管腔内径以及管腔内血流信号的充盈等情况，同时还能提供丰富的血流动力学信息，且方便、廉价，可重复检查，因此它已成为四肢血管疾病不可缺少的无创检查方法和介入性治疗前及血管造影前的良好筛选工具，事实上，它在某些周围血管疾病如动脉瘤、动静脉瘘等的诊断上基本可以取代有创的血管造影检查。一.四肢血管彩色多普勒检查适应症：1、动脉系统疾病：(1)动脉硬化性闭塞，显示斑块大小，管腔狭窄程度。(2)急性动脉栓塞和动脉血栓形成，可显示栓塞部位及程度，为外科手术提供有用信息。(3)动脉瘤（真性、假性、夹层）及动-静脉瘘。(4)动脉炎，包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等。(5)动脉手术后随访观察，包括人造血管移植及栓塞治疗等，可观察人造血管通畅情况，有无血栓形成。2、静脉系统：(1)深静脉栓塞，鉴别肢体肿胀的原因是否由于深静脉栓塞所致。可观察栓塞的程度（完全性或不完全性）及栓塞范围，还可进行治疗后的随访观察。(2)对浅静脉曲张者，检查其深静脉瓣膜功能，通过观察有无返流及返流时间和速度来判断有无深静脉瓣膜功能不全。二.正常四肢血管的超声表现1、二维超声表现(图10-1-1,图10-1-2)：正常四肢血管左右对称，管径清晰，自近心端至远心端逐渐变细。动脉管壁较厚，有弹性，静脉管壁较薄，有压缩性。管腔内均为无回声。使用高分辨率的探头，可见动脉管壁呈三层结构，可见静脉管壁上的瓣膜及管腔内的“雾状”回声随血流流动。图10-1-1正常股动脉图10-1-2正常股浅静脉瓣2、彩色多普勒表现（图10-1-3,图10-1-4）：管腔内彩色血流充盈良好，边缘整齐。动脉在每一个心动周期中呈快速的三相血流，其意义与脉冲多普勒所显示的三相血流频谱是一致的。静脉为单一方向的回心血流信号，持续性充盈于整个管腔，挤压远端肢体静脉时，管腔内血流信号增强，放松挤压或做Valsalva试验时，血流信号中断或出现短暂的反流。图10-1-3正常股动、静脉图10-1-4正常胫后动、静脉3、脉冲多普勒表现(1)动脉（图10-1-5）：窄频三相血流频谱，即收缩早期血流速度加快，形成陡直向上的波峰，然后迅速下降，接着在舒张早期则下降到基线以下，形成一个短暂的反向血流，之后舒张末期再出现一个正相血流，波形圆钝，速度较低。图10-1-5正常股动脉频谱(2)静脉（图10-1-6）：下肢深静脉血流频谱特点是随呼吸运动变化的单向血流（向心血流）。深吸气或做乏氏试验时，大中静脉内血流停止。呼气或挤压远端肢体后，血流速度加快。上肢静脉血流频谱形态与到上腔静脉的距离有关，越接近上腔静脉，频谱越易受心脏搏动影响。图10-1-6正常股静脉频谱三.四肢血管疾病的超声表现(一)动脉系统疾病1、动脉硬化闭塞症为动脉内膜粥样硬化斑块、钙化、纤维化致管腔狭窄，继发血栓形成引起的慢性闭塞性疾病。可发生在各个部位的大、中型动脉。患者年龄多在50岁以上，常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病史。(1)二维超声表现（图10-1-7）：管壁正常三层结构消失，内膜不平，不规则增厚，可见形态不一，大小不等的硬化斑块，管腔不同程度狭窄。图10-1-7-a股动脉斑块二维超声图图10-1-7-b胫前动脉硬化二维超声图(2)彩色多普勒表现(图10-1-7-a)：病变处彩色血流充盈缺损，血流束变细，边缘不整齐。狭窄处彩色血流色彩明亮或色彩倒错。完全闭塞时，彩色血流于阻塞部位突然中断。图10-1-8-a股动脉软斑彩色多普勒超声图图10-1-8-b股动脉硬斑彩色多普勒超声图(3)脉冲多普勒表现(图10-1-9,图10-1-10)：动脉的微小病灶不会引起血流动力学改变，当管腔内出现较大斑块时，于局限性狭窄区域取样，收缩期峰值血流速度加快，舒张期反向血流消失，频带增宽。闭塞段动脉管腔内不能测出多普勒频谱。病变远端动脉血流峰值速度、平均速度减慢，舒张期反向血流消失，呈现低幅连续性、单相血流频谱。图10-1-9动脉狭窄前频谱图10-1-10动脉狭窄后频谱2、血栓闭塞性脉管炎好发于男性青壮年。病变主要发生在中小型动脉及其伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚，继而有血栓形成，以至血管完全闭塞。这种病变呈节段性，病变节段与正常部分界限分明。(1)二维超声表现：下肢近端动脉结构正常。常表现为小腿主干动脉血管内膜呈弥漫性不均匀性增厚，多呈节段性改变，病变的足背动脉及胫后动脉失去正常动脉的搏动性。(2)彩色多普勒表现：在动脉不完全闭塞时，表现为彩色血流变细，粗细不等，呈节段性明、暗变化，或彩色血流不呈束，出现点条状微弱的彩色血流显示。完全性闭塞则在闭塞部位及其远端无血流信号。(3)脉冲多普勒表现：舒张期反向血流消失，呈单相血流频谱。收缩期峰值流速、平均血流速度及加速度均明显减慢，频带增宽，类似静脉血流频谱。3、急性动脉栓塞由于栓子或斑块脱落，造成动脉急性栓塞。引起由受累动脉所供应的组织急性缺血。(1)二维超声表现(图10-1-11)：病变部位动脉血管腔内可见实质性回声。陈旧性血栓可为不规则或圆形强回声，继发性血栓及新鲜血栓为低回声。急性动脉栓塞近端往往较整齐，大部分表现为完全性闭塞。随时间顺延，发病后12小时栓塞平面上升速度很快（继发性血栓所致）。图10-1-11桡动脉栓塞(2)彩色多普勒表现：①完全性栓塞时，彩色血流于栓塞部位突然中断，于中断处出现红蓝血流，红色血流与血栓之间出现的小股兰色血流为血流撞击血栓后折返所致，是完全性动脉栓塞较特异的彩色血流征象。②不完全性栓塞时，彩色血流呈不规则细条状或呈红蓝色点状，说明血流速度较快，远端动脉通畅。其远端动脉仍可显示彩色血流，但充盈欠佳，色彩暗淡，血流变细。若远端血管亦栓塞，则血栓内的血流明显减慢，色彩暗淡。(3)脉冲多普勒表现(图10-1-12)：完全性闭塞时，栓塞处及其远端无血流频谱；不完全性栓塞时，远端血流频谱呈低速低阻力，单相连续性，酷似静脉血流频谱。栓塞区域内血流速度较快，频谱窗消失。图10-1-12桡动脉频谱（肱动脉栓塞时）4、多发性大动脉炎为主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症。多见于青年女性。(1)二维超声表现：病变处管壁正常结构消失，呈不规则增厚，回声不均匀，管腔不同程度狭窄，管壁呈向心性增厚，轮廓一般较规整。病变时间长者，可表现为血管壁明显增厚，血管内、外径均变细。(2)彩色多普勒表现：病变处呈五彩镶嵌色血流，血流束变细或出现中断。(3)脉冲多普勒表现：狭窄处血流速度明显加快，频带增宽。狭窄区域远端可测及低速、低阻力、加速度明显减慢的单相血流频谱。5、动脉瘤动脉瘤可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤(1)真性动脉瘤：动脉壁局部异常扩张和膨大。动脉硬化是最常见的病因。二维超声表现（图10-1-13）：病变的动脉段呈梭状或囊状扩张，瘤壁由动脉壁全层组成，内壁回声可能有异常改变，毛糙，斑块，附壁血栓等。图10-1-13腹主动脉真性动脉瘤彩色多普勒表现（图10-1-14）：动脉瘤内血流方向不一致，有红蓝各半的旋流或涡流。图10-1-14腹主动脉真性动脉瘤彩色多普勒表现脉冲多普勒表现（图10-1-15，图10-1-16）：患部血流通道内呈现高速低阻力单相血流频谱，远端动脉血流速度减慢，呈单相血流频谱。图10-1-15腹主动脉真性动脉瘤彩色多普勒频谱表现图10-1-16腹主动脉真性动脉瘤彩色多普勒频谱表现(2)假性动脉瘤：由外伤或医源性吻合口渗漏等原因形成。壁由动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤体内有血凝块及机化物。二维超声表现：动脉周围出现无回声肿块，形态多不规，无明确囊壁回声，包块与动脉之间有通道，通道口多较狭窄，病灶腔内血流呈云雾状移动，有的可见点状沉积物回声或血栓回声。彩色多普勒表现（图10-1-17，图10-1-18）：在瘤体与动脉相通的通道内呈五彩镶嵌的血流，瘤体内形成红蓝各半的旋流或稀疏血流。图10-1-17胫后动脉假性动脉瘤图10-1-18胫后动脉假性动脉瘤脉冲多普勒表现：于通道口处，可探及典型的“离开和回来”的双相血流频谱，此为假性动脉瘤的特征性表现。(3)夹层动脉瘤：动脉壁内膜或中层撕裂后被血流冲击，使中层逐渐分离而形成积血、膨出，呈双腔状。有时近端内膜常伴有撕裂形成入口，与血肿相通，其远端形成再入口使血肿与血管腔相沟通。超声表现：病变处颈动脉壁内膜分离，分离的内膜呈线状回声，将管腔分隔成真假两个腔。分离的内膜回声随心动周期不停地摆动，收缩期摆动的方向指向假腔。假腔内可清楚地显示血栓的回声彩色多普勒表现：病变较轻时，真腔中血流正常或轻度紊乱，病变较重时，由于假腔内有较多血流通过和较大血栓形成而造成真腔狭窄，甚至完全闭塞而有相应的超声表现。假腔内则呈紊乱血流信号，若假腔中有附壁血栓形成，则仅显示实质性低回声，无血流信号。入口处血流于收缩期由真腔流向假腔，于舒张期由假腔流向真腔。脉冲多普勒表现：真腔血流速度与正常基本相同，为层流。假腔中血流缓慢，有时记录不到血流信号。入口处可侧及收缩期由真腔流向假腔和舒张期由假腔流入真腔的血流频谱。㈡静脉系统疾病1.四肢深静脉血栓形成多发生于下肢和骨盆内静脉。⑴二维超声表现（图10-1-19）：①病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。②急性期血栓为低回声，慢性期为较强回声。③探头加压时，管腔不能被压瘪。图10-1-19胫静脉栓塞⑵彩色多普勒表现：①完全栓塞时，病变处及其近端无彩色血流信号，远心端血流流向浅静脉（图10-1-20）。②部分栓塞时，于血栓边缘或中间有条带状或点状彩色血流显示，血流束明显变细，粗细不一。（图10-1-21）部分病例仅在挤压远侧肢体后，才可见到点片状血流，有蓝有红，说明血栓内血流方向发生变化。图10-1-20股静脉栓塞图10-1-21腘静脉栓塞⑶脉冲多普勒表现：①完全栓塞时，在病变区及其近、远端均不能取到血流频谱信号。②部分栓塞时，在非栓塞部位取样时，可探及血流信号，但频谱不随呼吸运动而变化，变为连续性血流频谱。若血栓引起的梗阻不明显，近心端静脉通畅，则血流频谱可随呼吸变化。（图10-1-22）图10-1-22静脉栓塞远段频谱⒉下肢深静脉瓣膜功能不全分为原发性和继发性两类。原发性的发病原因尚未明了，为非血栓性下肢深静脉瓣膜功能不全的总称。继发性的发病原因则是下肢静脉血栓形成所产生的后遗症。原发性下肢静脉瓣膜功能不全⑴二维超声表现：下肢深静脉管径增宽，管壁光滑。静脉瓣边缘较模糊，且相对短小。⑵彩色及脉冲多普勒表现：彩色充盈好，边缘整齐。挤压小腿而后迅速放开或做乏氏试验后，彩色血流出现色彩“逆转”。频谱出现反向血流信号且持续时间超过1秒。（图10-1-23）图10-1-23腘静脉不完全性栓塞（频谱）㈢动脉与静脉混合性疾病动静脉瘘动静脉之间存在异常通道称为动静脉瘘。分为先天和后天两种。先天因血管发育异常引起，瘘口常为多发；后天多因创伤引起，瘘口常为单发。⒈二维超声表现：瘘道近端动静脉管径增宽，瘘道远端动脉管径相对变细。创伤性动静脉瘘多可直接显示瘘道。⒉彩色及脉冲多普勒表现：瘘口处可见五彩镶嵌的彩色血流。瘘道处出现高速湍流血流频谱。瘘道近端动脉血流速度明显加快，频带增宽，呈高速、低阻单相血流频谱。瘘道近端静脉出现动脉化血流频谱，这是诊断动静脉瘘最有力的证据。瘘道远端动脉血流速度减慢。（图10-1-24，图10-1-25，图10-1-26）图10-1-24动-静脉瘘（瘘口）图10-1-25动-静脉瘘（动脉端）图10-1-26动-静脉瘘（静脉端）