超早期小骨窗手术加尿激酶治疗高血压脑出血20例

超早期小骨窗手术加尿激酶治疗高血压脑出血20例石荣赐（广西灵川县人民医院神经外科，广西灵川541800）关键词：脑出血；高血压；外科手术，微创我科自1999年3月~2005年4月采用直切口小骨窗超早期手术治疗高血压脑出血20,例，获得了较好的效果，现总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组20例，其中男13例，女7例，年龄44~72岁，平均56.2岁，均有多年高血压病史。入院时嗜睡至浅昏迷10例，中度昏迷4例，深昏迷6例。GCS评分9~13分12例，7~8分4例，5~6分4例。除4例外，均有程度不等的肢体功能障碍。术前均行头颅CT检查，其中内囊出血12例，外囊出血5例，颞顶叶出血3例。以CT片多田公式计算，血肿量约30~70ml。本组均在发病后6~8h内行手术治疗。1.2手术方法根据术前头颅CT扫描，选择血肿最大的层面，在头颅上做出该层面血肿中心投影点标记，以此点为中心，做平行于外侧裂投影线的颞部切口，长为4.5cm，剥离骨膜，牵开头皮，钻颅后扩大钻孔成直径为3.0cm的小骨窗，硬脑膜呈星形发射状切开，并缝吊硬脑膜，先行穿刺，确定血肿部位及深度，在脑皮层无血管区电灼并切开皮层1.0cm左右，用窄脑压板沿穿刺窦道牵开脑组织，直达血肿腔，显露血肿。在冷光源照明下清除凝固的血块和液体状血肿，勿损伤血肿壁，底部血块不可强行剥离，清除约70%血肿，不强求完全清除血肿及血肿壁以免造成再出血，于血肿腔内放置5mm硅胶管1根引流。术后第1天，用尿激酶1万u、生理盐水2ml稀释，注射进硅胶管，夹管2h后放开引流，每天1次，一般3~5天后复查头颅CT。1.3疗效评定按ADL评级[1]：Ⅰ级为恢复日常生活自理；Ⅱ级为恢复部分生活自理；Ⅲ为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级为植物生态状态。2结果术后3~5天复查头颅CT，血肿完全清除16例，清除70%以上4例，中线明显恢复。术后并发严重肺部感染1例（5.00%），上消化道出血2例（10.00%）。术后1个月日常生活能力评级：Ⅰ~Ⅱ级14例（70.00%），Ⅲ~Ⅳ级4例（20.00%），Ⅴ级1例（5.00%），死亡1例（5.00%）。死亡原因为严重肺部感染。3讨论高血压脑出血是高血压的严重并发症，是神经外科的常见病、多发病，且患病率逐年上升。高血压脑出血幕上血肿较大者手术治疗已被广泛应用，但开颅手术病死率很高，王忠诚报道[1]为20.8%。目前国内对本病的外科治疗方法主要有碎吸术，小骨窗开颅术，大骨瓣开颅血肿清除术等几种，治疗效果各有报道。本组病例采用的颞部小斜切口血肿清除，术后加尿激酶溶解残留血肿治疗，方法简便，手术创伤小。本组治疗20例病人，取得了良好效果，病死率仅为5.00%。高血压脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发性在6h内，尤其是3h内，且出血自行停止[2]。出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产生原发性损害，继而脑内血肿形成，由于血肿的占位及血流分解产物对周围脑组织的损害，使正常脑组织坏死，血管周围出血，海绵样变性和水肿等改变。一般认为这种改变在发病后6h开始。因此，有学者特别提倡超早期手术[3]（出血后7h内）清除血肿，及早减轻血肿对脑组织的压迫，有效地制止这些改变，减少脑组织的继发性损害，降低病死率。对于其他手术方式，如大骨瓣开颅血肿清除术、钻颅或锥颅穿刺抽吸血肿术等，都有其优点和不足。小骨窗开颅清除血肿的手术方法有如下优点：①高血压脑出血在术前基本上已经自行止血，持续活动性出血者不到3%，常与过高的血压有关，手术的目的主要不是止血，而是清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害，小骨窗开颅简单、快捷，大多可在局麻下完成，可大大缩短开颅减压时间，能达到超早期治疗的目的；②脑组织损伤小，直视下操作，能够彻底清除血肿，便于术中止血，克服了锥颅血肿抽吸不能止血及血肿清除不够的缺点；③手术创伤小，出血少，并发症少，术后恢复快，疗效显著，病死率降低。因此作者主张颞部小切口颞中回进入血肿腔，在冷光源照明下，清除冲洗约70%左右的血肿，不强求完全清除血肿。手术的目的在于清除血肿，降低颅内压解除脑疝的发生和发展，改善脑循环。放入引流管后，翌日注射尿激酶，以溶解残留的血肿。尿激酶是一种外源性纤溶酶原激活剂，它可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原性，副作用小以及对脑组织无炎症出血等毒性反应的优点[4]。血肿清除后残留血凝块含有的纤维蛋白酶原含量明显减少，其作用是直接促使纤溶酶原转化为纤溶酶，使组成凝血块的纤维蛋白分解，从而使血凝块溶解便于引流。综上所述，超早期小骨窗手术加尿激酶是治疗高血压脑出血的较好方法，手术创伤小，符合微侵袭原则，能有效减少高血压脑出血的病死率，提高存活质量。适宜在基层医院开展，值得推荐。但是对于巨大血肿应慎重，警惕血肿边缘出现，有时较难止住，对于深部血肿，如丘脑出血，亦应慎重选择。参考文献：[1]王忠诚.脑血管病及其外科治疗[M].北京:北京出版社，1994.170.[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998.686-690.[3]张延庆，颜世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗[J].中华神经外科杂志，1998,14(3):237.[4]张剑宁，赵崇娟，孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床实验研究[J].中华神经外科杂志，1991,7(4):265-266.