2017发热待查诊治专家共识

2017发热待查诊治专家共识重庆市急救医疗中心张杰2017发热待查诊治共识•统一将“feverofunknow”命名为“发热待查”。•将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。一、经典型发热病因归类•1、感染性•细菌性、真菌性、寄生虫性、其它•2、非感染性炎症性疾病•自身免疫性、自身炎症性•3、肿瘤性•血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤•4、其它•包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等续表2-1续表2-2•1、判断是否属于经典型发热待查•2、第一阶段初筛•3、第二阶段特异性检查•4、治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）1、判断是否属于经典型发热待查•经典型发热待查：发热持续三周以上，口腔体温至少3次＞38.3°C（或至少3次体温在1天内波动＞1.2°C），既往无免疫缺陷相关疾病史、无免疫抑制药物应用史，经过至少１周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。•全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。•体温不超过38.3°C为低热待查。低热待查与发热待查病因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能。•在做病因寻找时，先考虑常见疾病的常见临床表现；其次，考虑常见疾病的少见临床表现；再次，考虑少见疾病的常见临床表现；最后，慎重鉴别少见疾病的少见临床表现。•完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。2、第一阶段初筛病史采集•（１）判断是否为持续发热患者必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。有些患者虽病程长，但发热仅为一次，不能以发热待查的诊断思路来考虑。•（２）记录热程热程长短对发热待查的病因分类诊断具有极大的参考价值。一般来说，热程短（数周），有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。如热程中等（数月），呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见。热程长（数年），无毒性症状，发作与缓解交替出现，有利于结缔组织病的诊断。•（３）判断热型随着临床上解热镇痛药、糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用，典型的热型例如：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。一一些特殊热型有一定的诊断提示意义。•（４）按系统顺序询问伴随症状①常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变；②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛；③消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便；④循环系统：心悸、早搏、水肿；⑤泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿；⑥内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育；⑦血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大；⑧运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬；⑨神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。•根据症状与体征的特点做出相应的诊断，阴性症状也需记录，可起到鉴别诊断的作用。•获取所有外院相关检查结果根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化。•了解相关病史患者的既往史与个人史非常重要，特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键。续表3•体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。全面的体格检查•需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。诊断与鉴别诊断思路•①鉴别感染性疾病与非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；③非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。•建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。特殊临床表现可提供的诊断线索•（１）伴皮疹：感染性疾病，如ＥＢ病毒感染、伤寒、感染性心内膜炎等；非感染性炎症性疾病，如ＳＬＥ、皮肌炎、成人ｓｔｉｌｌ病等；肿瘤，如淋巴瘤等；其他，如药物热等。•（２）伴淋巴结脾肿大临床上将脾脏肿大分为轻、中、高度肿大。肋缘下刚触及至肋下３ｃｍ以内属轻度肿大，３ｃｍ至脐水平位置为中度肿大，超过脐水平则为高度肿大或称巨脾。引起脾大的机制有感染性、充血性、免疫反应、血液系统疾病、局部占位５类。•（３）伴肝功能异常：•①以发热伴转氨酶异常：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、慢性活动性ＥＢ病毒感染、巨细胞病毒感染、伤寒、Ｑ热，钩端螺旋体病和血行播散性结核可以表现为发热伴肝酶异常；非感染性疾病常见为自身免疫性肝炎、物性肝炎（如超敏反应综合征）、淋巴瘤和朗格汉斯组织细胞增生症。•②以发热伴胆红素升高•（４）伴血小板减少•急性发热伴血小板减少的病例以感染性疾病为多见，包括流行性脑膜炎和其他细菌引起的败血症，钩端螺旋体感染，立克次体感染，疟疾以及病毒感染（包括登革热，新型布尼亚病毒感染，肾综合征出血热，黄热病，拉撒热，裂谷热以及埃博拉和马尔堡病毒感染）。•肿瘤、非感染性炎症疾病病因可能包括白血病，淋巴瘤，骨髓增生性疾病，多发性骨髓瘤，ＥＢ病毒感染，ＣＭＶ感染，酒精性肝硬化，药物热（例如万古霉素既是药物热的常见原因，也是免疫性血小板减少的常见原因），结节性多动脉炎／小动脉炎，ＳＬＥ，巴贝虫病，埃利希体病，布鲁菌病，回归热，粟粒性结核，组织胞浆菌病，内脏利什曼原虫病等。•（５）伴关节肌肉病变续表10-1续表10-2•第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。•在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。•不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。3、针对性检查阶段（第二阶段）续表114、发热待查的治疗原则•（１）体温控制•体温≤３９℃的发热对于体温≤３９℃的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热。•对于体温在３９～４０℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至３９℃以下；同时维持水电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。•对于体温＞４０℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发。•（２）．诊断性治疗诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。•（３）．抗感染药物的使用抗感染药物的使用应严格基于临床病原学证据。在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下，临床医师需分析可能的感染部位，并进行经验性的病原学判断，严格把握抗感染药物使用指征。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。•（４）．糖皮质激素的应用糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用，因而对包括感染、结缔组织病、肿瘤在内的大多数病因引起的发热待查都具有良好的退热作用。此外，激素还可扩张血管，改善微循环，增强心肌收缩力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，可用于休克、多器官功能衰竭及严重炎症反应综合征等治疗。原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。•（５）．长期随访•谢谢