《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》

《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》简介常见咳嗽病因诊断与诊疗呼吸内科俞博资料图片来源于网络，供同道业务交流，如有侵权请联系删除。谢谢咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目录咳嗽的定义咳嗽是机体重要的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常见症状咳嗽分类按时间：＜3周急性咳嗽3-8周亚急性咳嗽＞8周慢性咳嗽按性质：干咳湿咳按胸部X线检查有无异常：X线胸片有明显病变，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等X线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽（指南重点内容）咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目录证据质量和推荐强度分级标准结合ACCP2006和GRADE方法证据质量证据等级解释A证据来自高质量的RCT或者Meta分析B证据来自其他对照研究或设计有缺陷的RCTC证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D专家意见推荐强度推荐等级解释1强推荐2弱推荐3没有明确推荐意见2015中国咳嗽指南主要更新内容（1）首次采用循证医学方法，形成推荐意见。（2）对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了慢性咳嗽的少见病因和罕见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目录急性咳嗽病因分类•普通感冒、急性气管-支气管炎•（两大常见病因）感染•哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张等原有疾病加重•有增多趋势环境/职业暴露•急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞、异物吸入等重症疾病早期亚急性咳嗽病因分类感染后咳嗽迁延性感染性咳嗽慢性咳嗽病因的亚急性阶段感染后咳嗽定义的变迁中国咳嗽诊治指南（2009版）-大囊括呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽中国咳嗽诊治指南（2015版）-细分类呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，持续3-8周，考虑感染后咳嗽（PIC），部分非典型病原体感染诱发的咳嗽与病毒感染后咳嗽的发病机制与治疗不同，称为“迁延性感染性咳嗽”感染后咳嗽（PIC）迁延性感染性咳嗽肺炎支原体、衣原体细菌百日咳感染后咳嗽（PIC）的诊断与治疗临床特征及诊断：发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状；急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，干咳少痰，持续3-8周；胸部X片无异常；排除其他引起咳嗽的原因诊断主要依据临床症状治疗：复方甲氧那明治疗PIC有效(2C)苏黄止咳胶囊治疗PIC有效（2C）孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用(2B)ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用(2B)中国咳嗽指南2015迁延性感染性咳嗽•迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。•血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断，可作为常规辅助检查(1C)。•血冷凝集素≥1∶64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染(2D)。衣原体血清抗体效价≥4倍或单次抗体滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512对衣原体感染有诊断意义。迁延性感染性咳嗽•肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效(2C)。•由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2～3周(2B)。迁延性感染性咳嗽•青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性(2C)。•根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限(2A)。抗百日咳毒素抗体IgG(anti－PT－IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值(2C)。•一旦诊断百日咳，应尽早(起病后1～2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性(1B)。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不建议使用抗生素治疗(1A)。不建议使用皮质类固醇、β2－肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳(1A)。慢性咳嗽病因的亚急性阶段单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊，一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、UACS和EB等鉴别诊断——CVA：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑EB：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高反应性，先考虑UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑GERC：伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑AC：排除其他咳嗽病因，伴变应征建议必要时进行支气管激发试验及诱导痰细胞分类学检查上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃-食管反流性咳嗽（GERC）变应性咳嗽（AC）慢性咳嗽常见病因•鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程•上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)鼻炎或鼻窦炎分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)导致UACS/PNDS鼻炎分类感染性病毒、细菌异物药物性甲状腺机能减退妊娠•过敏性常年性季节性•非过敏性血管运动性非过敏性伴有Eos增多•肿瘤、畸形•感染后•慢性鼻窦炎急性慢性临床表现•咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）•鼻后滴流感•咽喉清洁感•流鼻涕•鼻黏膜充血•咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观•咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物诊断要综合多项标准病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状体征：慢性咽喉炎X线检查：可正常或鼻窦炎表现针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要治疗非过敏性鼻炎及普通感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（1A），大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效过敏性鼻炎：过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（1A）鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等第二代抗组胺药：氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等第一代抗组胺药效果类似，单嗜睡等不良反应较明显咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因咳嗽变异性哮喘(CVA)临床表现•刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈•夜间及凌晨咳嗽为期重要特征•感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽变异性哮喘(CVA)抗哮喘治疗有效支气管舒张剂治疗有效不建议列为诊断标准（约30%哮喘患者对支气管舒张剂治疗反应不佳不建议列为诊断标准-2015版）治疗反应性辅助检查支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率10％（若无法开展激发试验，可监测PEF）或支气管舒张试验阳性慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽症状咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗原则——与典型哮喘相同ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地环节咳嗽症状（1B）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d,3-5d）（2C）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者嗜酸症状，改善生活质量并减缓气道炎症（2B）苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）临床特点慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例2.5%，通常在10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB诊断慢性咳嗽，多为刺激性干咳X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效EB治疗•吸入糖皮质激素8w以上•短期口服强的松3-6d胃-食管反流性咳嗽(GERC)特殊类型的GERD以慢性咳嗽为突出表现又称为反流性咳嗽综合征慢性咳嗽的常见病因胃-食管反流性咳嗽(GERC)咳嗽特点：多为干咳咳嗽白天出现，入睡后消失进食时或餐后加重平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑GERC诊断标准慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸或烧心。可有咽喉炎体征24h食管pH监测或多通道联合阻抗-pH监测DeMeester积分≧12.72，和/或SAP≧80%抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失MII-pH胃-食管反流性咳嗽(GERC)治疗目标：减少反流时间和频率消除刺激胃内容物反流因素改善症状胃-食管反流性咳嗽(GERC)治疗措施：调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前2-3h禁食、禁饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡抗酸剂和胃肠道动力药物：首选PPI，至少2周判断效果，疗程3月以上难治性GERC：巴氯芬，加巴喷丁仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能(2C)。变应性咳嗽（AC）临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。变应性咳嗽（AC）诊断标准(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史。②变应原皮试阳性。③血清总IgE或特异性IgE增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。变应性咳嗽（AC）治疗糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)(2C)其它慢性咳嗽病因慢性支气管炎支气管扩张症气管-支气管结核药物性咳嗽（尤其ACEI相关咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12%支气管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽(psychologiccough)心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能更为合理。心理性咳嗽典型表现日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视。目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益（2B）。可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。喉癌、会厌发育不全、扁桃体肿大、悬雍垂过长、OSA等气管支气管软化症、复发性软骨炎、气管狭窄、气管憩室、支气管异物等肺间质纤维化、淋巴管肌瘤病、肺朗