趣味心电图

心电图(Electrocardiogram)山西省人民医院心内二科孙帅授人以鱼不如授人以渔我不会告诉你每座楼有多高，告诉你如何去丈量心电图就像指纹，不可能存在完全一样的两份心电图，不要用眼去学，不要死记，要用心去学去探索每份心电图的奥秘，你会发现很多乐趣第一节心电的发生原理与心电向量心肌细胞的电生理学基础心电向量的概念心肌细胞的电生理学基础1、极化阶段2、除极阶段3、复极阶段+++++--+--K+30极化状态1123.swf电场力与浓度差平衡时，形成静息电位-+-+-+-+心肌细胞的除极与复极++--除极复极极化状态--++开始除极继续除极-++---++除极完成++--去极化状态--++开始复极+--+继续复极++--极化状态心电向量的概念（一）向量（二）瞬间综合心电向量——++++++++++————————除极波（-）除极波（+）除极方向复极与除极是一对相反的过程心脏特殊传导系统示意图心室除极程序与各瞬间向量摸拟空间心向量环（三）立体心电向量环1、P向量环——心房除极2、QRS向量环——心室除极3、T向量环——心室复极第二节心电图的导联以及心电图的形成胸前导联探查电极的位置导联轴肢体导联导联轴标准双极导联的连接方式加压单极导联的连接方式额面心量环与肢体导联心电图的关系横面心向量环与胸导联心电图的关系心电轴和钟向转位心电轴钟向转位心电轴•心电轴：心室除极时产生的总QRS综合向量所指的方向。•正常：左下•电轴偏移：轻、中、重度左偏或右偏、电轴不确定。正常心电轴与其偏移心电轴•判定心电轴的方法：1、目测法：根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。2、计算法：平均心电轴的目测法振幅法测定心电轴钟向转位•钟向转位：指心脏沿其长轴方向发生逆时针或顺时针的转动第三节正常心电图心电图各波段的组成和命名1、P波：代表心房除极心电图各波段的组成和命名QRS波群的命名2、QRS波：代表心室除极心电图各波段的组成和命名请为下列QRS波命名：3、T波：代表心室复极4、U波：5、ST段：心室除极结束到心室复极开始6、P-R间期：激动从窦房结传到心室所需的时间7、Q-T间期：心室除极、复极所需的总时间心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名走纸速度：25mm/s横线每小格0.04s定准电压：1mv纵线每小格0.1mv心电图的测量方法心电图的测量方法•工具：两脚规•测量项目：各波、段、间期的电压和时间心率的计算电压、时间的测量•波幅的测量•波宽的测量•S-T段移位的测量•取T-P段为对照基线，QRS波起点为对照点•ST段移位时，取J点后0.06－0.08S为测量点J点•S-T段移位的测量心率的计算1个大格0.04s*5=0.2s1个心动周期有x个大格=0.2xs；多少个心动周期（y）=60s？10.2xy603格：100次；4格：75次；5格60次；6格50次；1个小格=0.2个大格=y=300/x正常心电图的波形特点1、心率和心律：正常为窦性频率范围：60—100次/分2、P波：⑴形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距＜0.04sⅠ、Ⅱ、Ⅴ5～Ⅴ6导联——直立aVR导联——倒置⑵：一般＜0.11s，多在0.06-0.10s之间⑶：＜0.25mv正常心电图的波形特点窦性P波时间电压3、P-R间期时间：0.12-0.20s正常心电图的波形特点正常心电图的波形特点4、QRS波•Q波：•主波向上的导联：q波应小于同导联R波的1/4•时间：小于0.04S•坏死性Q波（异常Q波、病理性Q波）心梗的典型体征正常心电图的波形特点4、QRS波•主波形态：•Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6导联主波向上•Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐渐增高，S波逐渐变浅•时间：0.06-0.10s之间，＜0.11s•：电压正常心电图的波形特点6、ST段：•正常：位于基线上，可有轻度偏移•S-T段压低：在R波为主的导联上不应超过0.05mvS-T段抬高：不应超过0.1mv（除胸导联可抬高不超过0.3mv外）7、T波：⑴.形状：⑵.方向：多与QRS波群的主波方向一致⑶.时间：0.05-0.25s振幅：大于同导联R波的1/10正常心电图的波形特点T波形状正常心电图的波形特点8、U波：•时间：0.16-0.25s•电压：＜0.05mv•方向：与T波一致9、Q-T间期：•时间：0.32-0.44s如此头大，如何记忆？——++++++++++————————除极波（-）除极波（+）除极方向avRavLⅢavFⅡII：P直立，QRS直立Ⅱ：P直立，QRS直立avF：P直立，QRS直立avR：P倒置，QRS倒置左心比右心肥厚，向量逐渐左偏室间隔左室面先除极V1:V5:除极如果复极方向与除极方向相同，那么T波与QRS主波方向相反但是，复极确实从心外膜面先开始的，心外膜面温度高（脂肪组织包绕），心内膜受血流冲刷，温度带走，温度高的地方先复极复极窦性心律第四节异常心电图心房、心室肥大心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大双心房肥大左心室肥大右心室肥大双心室肥大右心房左心房左心房肥大心电图特点：•双峰型P波，峰距≥0.04s，P波时间0.11s，电压正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上最为显著，•典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大•P波尖而高耸，振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”•常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病心电图特点：右心房肥大双心房肥大心电图特点：•异常高大，又增宽呈双峰型的P波•常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病双心房肥大前后左心室肥大左室肥大时心脏偏左略偏上增大，另外左心在后方，还向后增大，所以反应前方的导联V3的S波加深。cornell诊断标准（最精准）：RAVL+SV3，男＞2.8mv，女＞2.0mv。（一）左室高电压的表现1、RV52.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）或3.5mV（女性）２、ＲaVL1.2mV或ＲaVF2.0mV3、ＲＩ1.5mV或RＩ+SⅡ2.5mV（二）QRS总时间0.10s（三）额面心电轴左偏，但一般不超过-30°（四）ST-T改变心电图特点：左心室肥大左心室肥大右心室肥大（一）右心室高电压的表现1、RV11.0mV或RV1+SV51.2mV2、V1导联R/S≥13、aVR导联R/S1或R0.5mV心电图特点：心电图特点：右心室肥大（二）QRS时限多正常，VATV1＞0.03s（三）额面平均电轴≥90°（重症可110°）（四）ST-T改变右心室肥大及心肌劳损双心室肥大•大致正常的心电图•一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形•同时表现为双侧心室肥大心电图特点：双侧心室肥大心肌缺血心肌血供下降心肌除极和复极影响ST段改变心电图表现T波改变缺血组织的电位变化1K+3040超极化状态1-+-+-+-+-+-+阈电位：-70mv静息-90mv更负超极化心肌缺血--缺氧--无氧代谢--H+----H+与K+交换--细胞内高K+H+K+K+3020去极化状态1-+-+阈电位：-70mv静息-90mv心肌损伤--细胞膜破损--通透性受损--不能维持30:1--细胞内外K+比例降低去极化超极化时，缺血组织相对正常组织带更多正电荷，其基线比正常组织抬高++++++++缺血基线正常基线++++++去极化时，损伤组织相对正常组织带更少正电荷，其基线比正常组织降低，另外除极受阻++++正常基线损伤基线++++++++++------ST向量T波改变•T波高大直立——心内膜下心肌缺血T波改变•T波倒置——心外膜下心肌缺血冠状T波缺血型ST段的形态水平型下斜型低垂型心肌梗死基本图形缺血型改变损伤型改变坏死型改变T波倒置ST段抬高坏死型Q波可逆不可逆心肌梗死的图形演变•早期（超急性期或梗塞前期）•急性期•充分发展期（也称近期）•陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗死心电图演变规律示意图心肌梗塞的定位诊断下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）•以“异常Q波”出现的导联为定位标准•V1、V2、V3导联----前壁、前间壁V1-V6导联/+I、AVL----广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联----下壁心梗心律失常心脏的传导体系分类（一）•激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦异位心律：主动性异位心律：期前收缩、心动过速扑动与颤动被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律•激动传导异常分类（二）传导障碍：窦房传导阻滞房室传导阻滞房内传导阻滞室内传导阻滞异常传导途径：预激综合症窦性心律失常正常窦性心律①P波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avR导联倒置②频率60～100次/min③同一导联P-P间隔之差小于0.12s凡具备①、②条可确定为窦性心律•特点：正常窦性心律窦性心动过速1.频率：成人100次/min1岁以内150次/min1－6岁120次/min2.其他波形值在正常范围内•特点：窦性心动过速•常见于：•生理：运动或情绪激动、过量烟、酒、浓茶及咖啡•病理：发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝甘油等药物后窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓•特点：1.频率：＜60次/min2.其他波形值在正常范围内•常见于：窦性心动过缓•生理：运动员、老人或睡眠情况下•病理：颅内压增高、病态窦房结综合症、青光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂•特点：1.同一导联P-P间隔之差0.12s2.其他波形值在正常范围内窦性心律不齐窦性心律不齐•常见于：•生理：青少年、自主神经功能失调、更年期综合症•病理：器质性心脏病、洋地黄中毒窦性心动过缓及窦性心律不齐快速心律失常自律性增高折返触发快速心律失常三大机制自律性增高心肌细胞分工作细胞（兴奋性、收缩性、传导性）和自律细胞，工作细胞4期相对稳定外向电流减小，内向电流增多以窦房结细胞为代表的慢反应自律细胞跨膜电位形成机制触发在2期平台期，心肌细胞膜不稳定，慢Ca2+及Na+电流的内流可导致细胞膜除极,当达到邻近细胞的阈电位时即可诱发动作电位（早后除极）；另外，4期也有电位震荡，如达到阈电位也可引起除极（晚后除极）。细胞内高Ca2+可诱发非选择性离子通道开放，形成1个Ca2+外流,3个Na+内流，因此是生电性的。高钙，洋地黄中毒都可引起触发。心内电生理刺激检查方法其实就是类似早搏刺激诱发心动过速折返期前收缩•房性期前收缩1.提前出现P波，其形态与窦性P波稍有差异2.P-R间期≥0.12s3.期前P波后的QRS波群通常正常4.房性早搏后多有一不完全性代偿间歇完全代偿间歇不完全代偿间歇P融合入QRS，且没下传V1直立：后-前下壁倒置：下-上I、AVL直立：右-左左左心房靠右下起源IAVLV1房性早搏伴室内差异性传导期前收缩•房室交界性期前收缩1.提前出现的QRS波群2.QRS波前、后可见P-波3.完全性代偿间歇AVNAVP-前QRS后QRS前P-后房室交界性早搏•室性期前收缩期前收缩1.提前出现QRS波群，呈宽大畸形、时间为0.12s，其前无P波2.T波方向与QRS波的主波方向相反3.室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺4.“二联律、三联律”室早时闰盘传导，不经过蒲氏纤维，慢心内膜等不及心外膜，已经复极室早时复极与除极方向同T波与主波方向反室性早搏室早二联律连发室早室早三联律室性融合波夺获室性并行心律心室异位点固定频率发放冲动，有时会传出阻滞窦性冲动不会入侵该异位点引起节律重整期前收缩•临床意义•生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量•病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患•偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性频发的（每分钟8次），多源性的期前收缩常为病理性表现心动过速•当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上•根据冲动发生部位不同分为室上性（房性、交界性）与室性房性自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速房扑房颤•自律性房性心动过速（AAT）是指心房内异位起搏点自律性强度中度增高，发