肝功能指标的解读和临床应用

[消化内科]肝功能指标的解读和临床应用肝功能是非常重要的临床指标，但是在临床评价时常常有一些问题，如一些病人仅有“转氨酶水平”升高，即被简单的认为“肝功能异常”。实际上，反映肝功能的指标应包括肝脏的合成、排泄、对药物等的代谢、免疫等功能，而不仅仅是转氨酶的水平。肝功能的分类及检查项目基本功能合成Alb、PT、脂质和脂蛋白排泄胆红素、胆汁酸、色素（磺溴酞钠，靛青绿）排泄代谢氨基比林、非那西丁、色氨酸、尿素等代谢免疫γ-球蛋白标志物肝细胞损伤-酶学改变：ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酸胆汁淤积胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALP、GGT、肝硬化Ⅲ、Ⅵ、Ⅰ、Ⅳ型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶肝癌AFP、GGT-Ⅱ、AFU、AKP-Ⅰ、醛缩酶A、去羧基凝血酶自身免疫性肝炎平滑肌抗体原发性胆汁性肝硬化线粒体抗体、IgM一、肝脏合成功能（一）白蛋白（Alb）肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。（二）凝血酶原时间肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，PT是一项重要的早期诊断指标。（三）脂质和脂蛋白脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。二、肝脏的排泄功能（一）胆红素胆红素是肝功能的重要指标之一，正常总胆红素TBIL的水平1.1mg/dl（17.1μmol/l），其中70%是间接胆红素，不能从肾滤过。只有直接胆红素才能从尿排出。注意：1.肝功能正常时，溶血性黄疸时TBIL正常的5倍（85μmol/l）。2.肾功能正常时，任何原因黄疸，TBIL500μmol/l。3.有黄疸，但是尿胆红素是阴性，说明是间接胆红素升高。4.许多单纯以间接胆红素升高为主的黄疸是Gilbertsyndrome，这种综合征肝脏组织没有病理组织改变，对机体没有明显的影响，一般无需特殊的治疗。三、血清酶学水平（一）ALT、ASTALT的特异性比AST好。1.当ALT正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）2.胆道疾病时ALT、AST升高，但是正常8倍3.AST/ALT的比值：（1）估计肝脏损害程度：越大，损害越严重；（2）鉴别肝病：酒精肝2,慢乙肝1可能有肝纤维化或肝硬化（二）碱性磷酸酶ALP1.ALP正常4倍：胆汁淤积综合征2.ALP正常2.5倍，ALT、AST正常8倍：90%为胆汁淤积3.ALP正常2.5倍，ALT、AST正常8倍：90%为病毒肝炎（三）谷氨酰转肽酶GGT90%肝胆疾病病人有GGT升高，GGT正常10倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌四、肝脏酶学指标的评价1.英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。2.单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。（一）酶是人体的生物催化剂，肝脏是人体所需物质的加工厂，在肝脏中含有种类繁多的酶，它们是血液中酶的主要来源，因此通过测定血液中酶的活性，可以了解肝脏病变的部位和程度。进食对大多数血清酶的活性没有影响，故测定血清酶活性时一般不要求空腹血清。但是进食脂肪餐后对碱性磷酸酶活性有一定的影响。此外剧烈运动对酶的活性有一定的影响，例如谷丙转氨酶和谷草转氨酶等在剧烈活动后活性均可明显增高。（二）丙氨酸转氨酶：1．又称谷丙转氨酶（ALT或GPT），正常值：0-40u/L。ALT是了解肝病最重要的酶，主要存在于肝细胞中，当肝细胞受到炎症损害时，由于肝细胞的变性、坏死，肝细胞膜上的通透性增加，ALT大量渗入血液，从而使得血清ALT含量明显增高。2．通过ALT和谷草转氨酶（AST）可以了解肝细胞损害的程度。3．ALT/AST比值对判断肝细胞的损害程度和肝病类型有一定帮助，如急性肝炎或轻度肝炎时比值为1,肝硬化时比值为2，肝癌时比值3。4．病毒性肝炎时，测定ALT/AST比值对判断预后也有一定帮助，比值是0.31～0.63者，预后较佳；1.2～2.26者，预后较差，往往进展为暴发性肝衰竭而死亡。当然，由于ALT主要在于肝细胞内，但在其他某些器官组织中也有部分存在，所以，胆道、心血管、脑血管、肾、胰腺等脏器病变时也可见到轻度增高。（三）天门冬氨酸转氨酶：1．又称谷草转氨酶（AST或GOT），正常值为0-40u/L。2．AST主要存在于心肌细胞中，其次在肝细胞。急性心肌梗塞时AST明显增高，肝细胞损害较重时，AST会明显增高。（四）γ谷氨酰转肽酶（γ-GT）：1．正常值为0~60u/L。2．人体组织中广泛存在γ-GT，如肝、肾、脾、胰腺、脑、小肠、心肌中均有分布。3．γ-GT增高，提示肝细胞破坏，胆道疾患、肝癌或药物性肝损害。4．γ-GT与碱性磷酸酶结合可以有助于瘀胆型肝炎或黄疸型肝炎的鉴别。瘀胆型肝炎时，血清γ-GT活性明显增高，且高于ALT。5．临床上若见到肝炎病人γ-GT持续或反复增高，提示病情有趋向慢性的可能。（五）总胆汁酸1．正常值为0～10umol/L。2．肝脏是合成胆汁酸的唯一器官。当肝功能损害时，胆汁酸代谢异常，可使血清中胆汁酸值发生改变。因此测定血清中总胆汁酸浓度可以了解肝病的变化。3．当胆汁郁积时，总胆汁酸可增高。黄疸患者如果血清总胆汁酸值正常，则可以排除肝细胞损害。（六）碱性磷酸酶1．简称ALP。正常值35～160u/L。2．正常人血清ALP大部分来自骨骼，一小部分来自肝脏，经由胆道排出体外，故临床上检测ALP主要用于诊断肝胆和骨骼系统疾病。3．ALP是胆汁淤积的重要酶学指标，可以用来鉴别黄疸的类型。4．胆道阻塞时，不论阻塞的部位是肝内还是肝外，ALP活性均会增高，阻塞程度越严重，活性越高。5．ALP活性高度增高时应该考虑为肝外阻塞性黄疸，如肝癌、胆管结石、胰头癌等。中度增高时，考虑肝细胞性黄疸。6．国外学者认为ALT与ALP活性的比值大于4时，肝细胞性黄疸的可能性较大。小于4，则以瘀胆型肝炎可能性较大。