肝硬化(人卫8版)陈银屏

肝硬化HepaticCirrhosis复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气讲授主要内容定义病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗肝硬化概念一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化流行病学特点◆人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶1肝硬化分类按功能分类发展程度：早、中、晚期活动性：进行性、静止性、退行性合并症：腹水、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合症等1、病毒性肝炎：2、酒精中毒3、胆汁瘀积4、循环障碍5、工业毒物或药物（甲基多巴、甲氨喋呤、异烟肼等）6、代谢障碍（Wilson病、血色病、糖元累积病、α-抗胰蛋白酶缺乏症）7、营养障碍8、免疫紊乱9、隐原性肝硬化10、血吸虫性肝纤维化按病因学分类我国最常见欧美国家最常见病因（一）病毒性肝炎主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。乙型最常见肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝纤维化恢复死亡静止期肝硬化肝纤维化（二）慢性酒精中毒酒精中毒:长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害酒精性肝炎脂肪肝肝硬化，酒精性肝硬化的主要发病机理。摄入乙醇80g/d,4年－－－肝纤维化摄入乙醇80g/d,10年以上，降低肝对毒物抵抗力－－－肝硬化（三）非酒精性脂肪性肝炎Nonalcoholicsteatohepatitis,NASH肥胖，NASH发病率升高，20%NASH发展为肝硬化，70%不明原因的肝硬化是缘于NASH（四）胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。胆汁淤积慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd–Chiari综合症）、肝小静脉闭塞病（五）循环障碍肝长期淤血缺氧小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生（纤维化）淤血性肝硬化（小结节性）肝静脉回流受阻：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（六）遗传代谢性疾病由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。1.肝豆状核变性或称Wilson病（铜沉积）。2.血色病（铁代谢障碍）3.-1抗胰蛋白酶缺乏症4.半乳糖血症KF环（七）工业毒物或药物许多药物和化学毒物可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等（八）自身免疫性肝炎(AIH)(九)血吸虫病虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。（十）隐原性肝硬化长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。按病因学分类因果关系有争论的：自身免疫、真菌毒素（黄曲霉素）、营养不良不明原因印度儿童肝硬化、隐源性肝硬化、PBC发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生，肝纤维化正常肝小叶结构破坏，假小叶形成再生结节形成血管床缩小、扭曲、被挤压，肝逐渐变形、变硬而致肝硬化肝功能减退门静脉高压病理：正常肝脏的镜下结构病理：肝硬化镜下所见病理：组织学改变：假小叶结缔组织间隔肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织大体形态改变：肝变形，早期肿大、晚期缩小，长、阔、厚(25-15-16cm),质地变硬、重量减轻(1230-1450g)(1/50-1/36)。组织学改变：正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶取代。有的假小叶由几个不完整肝小叶构成，内含二三个中央静脉或偏在边缘的中央静脉，甚至没有中央静脉。假小叶内肝细胞常有变性、脂肪浸润，坏死和再生。汇管区有小胆管样结构。病理1．小结节性：最常见结节的直径多在3～5mm，不超过1cm，大小均匀；纤维间隔较窄，宽度较一致，2mm，结节中可有门脉管道。病理分型酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因2．大结节性结节大小不等，直径3mm，大者直径可达5.0cm；结节由纤维隔分开，纤维隔宽度不一致，一般较宽，其中可含正常肝小叶。多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。3．混合性大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点病理不完全分隔型纤维隔伸向小叶内，但分隔不完全形成结节不明显临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样临床表现代偿期症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状两期分界不清分期代偿性肝硬化影像学、生化指标符合有肝细胞合成功能障碍或门脉高压症或肝组织学符合无食管胃底静脉曲张出血、腹水或肝性脑病失代偿期肝硬化影像、生化指标符合发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：体征：实验室检查：临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦乏力肝病面容黄疸纳差临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现贫血、出血倾向鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜出血：凝血因子减少，脾功能亢进，毛吸血管脆性增加有关贫血：营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾功能亢进内分泌紊乱：临床表现----失代偿期肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体－性腺轴垂体－肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睾丸萎缩女月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加临床表现：失代偿期内分泌紊乱：男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原性糖尿病、低血糖肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝掌蜘蛛痣蜘蛛痣：沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。门脉高压三大临床表现：脾大侧支循环的建立和开放腹水临床表现：失代偿期食管胃底静脉曲张：上消化道出血及肝性脑病基础腹壁静脉曲张痔静脉曲张门脉高压表现1、侧枝循环建立：1.假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑2.肝A与门V形成异常吻合支门静脉压↑门脉高压表现侧支循环开放：食管和胃底静脉曲张.常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。腹壁静脉曲张痔静脉曲张：易致肛门出血肝硬化腹壁静脉曲张￫上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。正常肝硬化腹水脾肿大2、脾大：晚期可出现脾功能亢进，WBC、PLt、RBC三系减少脾大临床表现：失代偿期3、腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区肝硬化腹水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水※腹水形成的机制门静脉压力增高血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症30g/L醛固酮、抗利尿激素增多致水钠重吸收增加肝淋巴循环障碍有效血容量不足：肾血流量减少，排钠、排尿量减少，激活交感及RNNS其他因素：心房利尿肽（ANP）相对不足及机体对其敏感性下降失代偿期患者75%以上有腹水腹水(Ascitis)门静脉高压的诊断临床诊断（三联征：脾大、腹水、侧枝循环形成）最重要B-US—门脉＞13mm、脾静脉＞8mm血流速度、血流量、血栓内镜—食管静脉曲张及门脉高压性胃病测压—门脉＞20cmH2O体征肝病面容，晚期消瘦、肌肉萎缩，肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水、下肢水肿、胸水临床表现：失代偿期肝触诊并发症上消化道出血胆石症感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成肝硬化并发症发生率上消化道出血(UGIB)特点：为本病最常见的并发症，常突然发生多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病，死亡率高许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病或消化性溃疡急性胃粘膜病变食管胃底静脉曲张出血大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点肝性脑病(HepaticEncephalopathy,HE)见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。HE:为肝硬化最严重的并发症,最常见的死亡原因亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。分期前驱期Ⅰ期以轻度情绪性格改变为主；昏迷前期Ⅱ期以意识错乱及行为失常为主，此期可出现扑击样震颠肌张力增高，病理反射阳性；昏睡期Ⅲ期以昏睡和严重神志错乱为主；昏迷期Ⅳ期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失反射消失，可闻及肝臭肝性脑病临床处理流程图AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.并发症：感染感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道。如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道，大肠杆菌）临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加体征：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。血WBC增高，腹水检查WBC＞500×106/L或多形核白细胞（PMN）＞250×106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱肝肾综合征(hepatorenalsyndrome,HRS)原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等有效循环血量不足致RNS及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，GFR下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠1型HRS：急性肾功能不全2周内血肌酐升高超过2倍，≥226umol/L（2.5mg/dl）常有诱因，多为SBP2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血Cr升高在133～226umol/L（1.5-2.5mg/dl）常伴难治性腹水，多为自发性发生HRS诊断标准肝硬化合并腹水血肌酐＞133umol/L（1.5mg/dl）在应用白蛋白1g/kg·