肝硬化上消化道出血及护理查房

护理查房基本资料•孙孟忠•男性•48岁•已婚•个体;入院时主要病史•主诉：确诊肝硬化22年，呕血伴黑便1天，总量约1500ml•患者于22年前因血小板减少，体检腹部B超提示“肝硬化，脾肿大，脾功能亢进”，5年前因呕血黑便，在上海医院行“脾脏切除术+断流术”，3年前开始反复出现呕血黑便，每年1-2次，均在上海松江医院住院治疗，血止出院（具体治疗不详）。20天前无明显诱因下解黑便一次，量少，约50-100克，呈柏油样，无呕血，自服“田七粉”大便转黄，未引起患者重视，1天前无明显诱因下出现呕血2次，含血块，伴解柏油样大便3次，总量约1500ml，感头晕心悸，无明显腹痛腹胀，无畏寒发热，无晕厥，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，遂来我院急诊，急诊拟“上消化道出血”收住入院。护理查体•T36.5ºC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神软，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。HR92次/分，心律齐，腹平软，右上腹及左上腹手术疤痕，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统体征阴性。辅助检查及实验室检查•生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。•血常规报告示白细胞8.5*109/L，血红蛋白43g/l，血小板327*109/L•心电图、胸片、凝血谱未见明显异常•B超、既往史•肝硬化病史已20余年，否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病接触史，否认药物、食物过敏史，20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史，否认其他手术、外伤、中毒史，曾有输血史，并曾有输血后“溶血反应”，否认成瘾药物服用史，预防接种史不详，近期无预防接种史。社会心理史•出生于绍兴，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有烟酒嗜好，烟约每日1包，黄酒约每日2斤，已戒10余年。育有1儿子，配偶及儿子均体健性格随和，家庭和睦，家属对患者关心，心理支持良好。健康功能形态评估•健康感知——健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解，因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPI制剂及利尿剂•营养——代谢形态：因呕血禁食。•排泄形态:解黑便，小便正常。•活动与运动形态：出血期间绝对卧床休息，有头晕，协助生活护理。•睡眠休息形态：能配合卧床休息，睡眠欠佳。•认知——感知形态：患者认知感知状况良好。•自我感知——自我概论形态：患者自我感知良好，人际关系良好。•角色——关系形态：患者能较快进入病人角色。•性——生殖形态：25岁结婚，育有1儿子，配偶及儿子均体健。•应对——应激耐受形态：患者精神软弱，能在家属协助下解决问题经济状况良好，家属对患者关心心理支持良好。•价值——信念形态：无宗教信仰。治疗经过•入院完善三大常规、血生免、肿瘤标志物、凝血谱，腹部B超、胃镜等相关检查。•予暂禁食，泮托拉唑针40mgbid静滴抑酸、荷莫塞针1.2qd静滴止血，垂体后叶素60IU加入50ml生理盐水10ml每小时，硝酸甘油10mg加入50ml生理盐水中微泵8ml每小时及奥曲肽0.3mg加50ml生理盐水中微泵8ml每小时静注。•补充液体，输血。护理经过•一级护理，病危通知•绝对卧床休息•禁食•吸氧•病情观察•用药护理及基础护理•预防并发症及观察护理•健康宣教我对该病人所进行的护理评估你认为完善吗？还需要评估哪些内容？存在的护理问题体液不足：与失血过多、液体人量不足有关。活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏：与缺乏指导有关潜在并发症：肝性脑病目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理1迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配血、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血。2实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。3严密监测生命体征，面色，四肢末梢循环，开始每0．5h或1h测血压、脉搏1次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察呕吐物，大便的量、次数、颜色，腹部症状体征肠鸣音的变化。4遵医嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后的效果5做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗?护士在使用垂体后叶素需注意哪些问题？垂体后叶素和硝酸甘油联合使用的意义？护士在使用奥曲太时需注意哪些问题？奥曲太与施他宁之间的区别？了解特利加压素心得安如果病人需要插三腔二囊管护士该如何护理?护士如何判断出血已停止或仍有活动性出血？内镜下治疗措施•套扎治疗•硬化治疗•组织黏合剂治疗介入治疗•经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术•经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术•脾动脉栓塞术•经皮经肝曲张静脉栓塞术外科手术肝脏移植•理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。•目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规。