肝衰竭肺部感染药历

NT市第三人民医院药历药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划姓名：XXX科室：ICU病区:ICU床号:3床住院号：951102009年07月09日：首次药程录患者,XXX,84岁,因“乏力腹胀一月，加重伴尿黄尿少五天”于2009年07月08日入院,入院诊断为:肝硬化病毒性乙型,慢性肝衰竭,慢性阻塞性肺疾病急性发作.I型呼吸衰竭,肺部感染,腹腔感染。患者目前神志清，精神委，无创面罩正压通气，咳嗽咳痰，痰量较多，为黄浓痰，导尿管导出浓茶样尿液，多功能监护：HR：105bpm,R:20bpm,Bp:150/80mmHg,spo2:94~96%.查体：37。C,神志清，精神萎，全身皮肤深度黄染，双肺呼吸音低，闻及少量干湿啰音，心律齐，腹隆软，轻压痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，肢体无明显水肿，NS（—），辅查：WBC:13.70*109/L,肝功：ALT:369U/L,AST:898U/L,TBIL:239.9umol/l,DBIL;169.1umol/l药物治疗方案分析：1.肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。本例患者一般情况差，全身黄染严重且病毒指标达到107不适合抗病毒治疗，现给予一般支持治疗，保肝退黄降酶治疗，促肝细胞生长治疗，及应用肠道微生态调节剂；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂同时防治肝性脑病，脑水肿，肝肾综合症等并发症。2.肝衰竭患者容易合并感染．常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠粘膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。本例患者已明确存在肺部感染，首先根据经验用药．选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实结果调整用药。同时注意防治二重感染。临床用药处理：现已针对常见病原体使用广谱哌拉西林-他唑巴坦联合替硝唑治疗。3.患者有慢性阻塞性肺疾病病史十余年，目前存在呼吸衰竭，已选用肾上腺皮质激素联合b-肾上腺受体激动剂，M胆碱受体拮抗剂治疗。COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗菌药物治疗。COPD患者多有支气管-肺部感染反复发作及反复应用抗菌药物的病史,且部分患者合并有支气管扩张,因此这些患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗菌药物和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。抗感染药物方面已经兼顾。4.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松龙30～40mg/日,连续10～14天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效,相反使副作用增加。5.人工肝支持治疗，非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效，本例晚期肝衰竭的病人是人工肝治疗的适应症。药学监护要点：1.患者存在慢性肝衰竭，应用抗菌药物哌拉西林-他唑巴坦，替硝唑及甲泼尼龙琥珀酸钠等均对肝功能、凝血象有所影响，常规监测患者肝功能，凝血象及PT指标。哌拉西林-他唑巴坦注意皮试问题，其为时间依赖性药物，静脉滴注时间应＞30min。2.患者布地耐德、特布他林、异丙托溴铵常规雾化吸入，长期雾化吸入治疗的病人，注意所用雾化量必须适中。如果湿化过度，可致痰液增多，对危重病人神志不清或咳嗽反射减弱时，常可因痰不能及时咳出而使病情恶化甚至死亡。另外使用此类药应注意其口腔护理，及常见的中枢系统头痛、头晕、神经质等不良反应。其中特布他林与非保钾利尿药可使低钾血症急剧恶化，使用应注意，本例患者已同时合用醛固酮。3.患者地高辛使用中，用药前、后应注意监测——ECG、BP、HR、电解质、肾功能等，注意地高辛中毒的危险因素——老年患者、缺氧、低钾、低镁、高钙，同时注意维持水、电解质平衡必要时监测地高辛血液药物浓度——小于2ng/ml为宜。4..患者甲泼尼龙琥珀酸钠应用，激素不良反应监护：a.肾上腺皮质功能亢进——糖脂代谢异常、水盐代谢紊乱b.诱发感染加重——加强营养支持联合抗感染治疗c.应急性溃疡——根据情况使用奥美拉唑等d.对血糖、电解质——晨空腹Glu：4.5mmol/L左右，注意监测血糖e.与强心苷合用，需要适当补钾——监测ECG、电解质5.痰热清注射液主要成分为黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘。使用注意痰热清注射液不能与含酸性成分的注射剂混合使用，否则会导致痰热清中的碱性成分与酸性成分产生中和反应，不仅降低疗效，而且会产生对人体有害的物质。药师建议：中药注射剂应避免和西药配制在一起使用。序贯使用时应更换输液管，或加用生理盐水冲管。在静滴过程中应注意控制滴速，加强用药监护。2009年07月10日患者神志清，精神委，持续低流量吸氧，偶有咳嗽，咳痰，痰不多，为黄浓痰，感乏力，无腹痛，感腹胀。查体：神志清，精神萎，肤目深度黄染，双肺呼吸音低，右肺闻及少量湿啰音，心律齐，腹隆软，移动性浊音（+），肢体无明显水肿，NS（—），药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:18.10*109/L,PLT:87*109/L，肝功：ALT:369U/L,AST:898U/L,TBIL:239.9umol/l,DBIL;169.1umol/lPT：未测临床用药处理：停螺内酯40mgtid鼻饲，加用前列地尔10μgivgtt,qd药学监护要点：前列地尔是一种血管扩张药及抑制血小板聚集药，常见心血管副作用如面红、胸闷、心动过速等，尤为警惕低血压的发生。其引起转氨酶升高继续检测肝功。另外本药注射液需新鲜配置，稀释后须在2小时内使用，24小时内用完，残留液不能再用，也不能使用冰洁药品。2009年07月11日患者神志清，轻度烦躁，多语，持续低流量吸氧，偶有咳嗽，咳痰，痰不多。。多功能监护：HR：112bpm,R:21bpm,Bp:150/78mmHg,spo2:94%.查体较前无改变。CT(155677)示：两肺呈慢支、肺气肿样改变，主动脉硬化，两侧胸腔少量积液，肝硬化，脾脏肿大，门脉高压、腹腔积液。药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:14.40*109/L,PLT:102*109/L，肝功：ALT:211U/L,AST:261U/L,TBIL:359.7umol/l,DBIL;262.8umol/l（CVVH后）PT：81.8s（CVVH前）；54.3s（CVVH后）临床用药处理：患者今日行CVVH（ContinuousVenous-venousHemofiltration）(持续性静脉血液滤过)，今停甲泼尼龙琥珀酸钠IV；地尔硫卓30mg鼻饲，地高辛0.125mg鼻饲。药学监护要点：患者轻度烦躁，多语考虑与甲泼尼龙琥珀酸钠激素应用平喘有关。甲泼尼龙为人工合成中效糖皮质激素，激素类使用可出现精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍等，另外使用糖皮质激素还可并发（或加重）感染，本例患者综合考虑停之。2009年07月12日患者神志清，烦躁，多语，持续低流量吸氧，间断雾化，偶气喘，痰较粘稠。查体较前无改变。药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:13.90*109/L,PLT:80*109/L，肝功：ALT:158U/L,AST:200U/L,TBIL:316.9umol/l,DBIL;229.0umol/l（CVVH后）PT：91s临床处理：患者今日行CVVH(持续性静脉血液滤过)2009年07月13日患者神志清，烦躁多语较前好转，持续低流量吸氧，间断雾化，偶气喘，痰较粘稠。查体较前无改变。辅查:HEV-IgG(+-),HBV-DNA示：小三阳（1.4.5.6.7项+）药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:17.70*109/L,PLT:77*109/L，肝功：ALT:139U/L,AST:188U/L,TBIL:361.0umol/l,DBIL;261.4umol/lPT：68.9s临床用药处理：停葡萄糖，维生素C,维生素B6,维生素k1,胰岛素组补液。2009年07月14日患者神志清，精神委，持续低流量吸氧，间断雾化，偶气喘，痰较粘稠。查体较前无改变。辅查：SF铁蛋白1000ng/ml,,β2-m4000ng/ml药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:13.80*109/L,PLT:74*109/L，肝功：ALT:130U/L,AST:184U/L,TBIL437.7umol/l,DBIL;317.4umol/lPT：68.3s临床用药处理：患者今日行CVVH(持续性静脉血液滤过)治疗，停苦黄组补液，加用熊去氧胆酸（优思弗）0.25BID鼻饲；腺苷蛋氨酸1.0ivgtt,q12h;α-胸腺肽1.6mgIHQd药学监护要点：患者胆红素较前明显升高，加用熊去氧胆酸（优思弗）；腺苷蛋氨酸增强护肝降酶降胆红素，α-胸腺肽提高免疫。1.熊去氧胆酸为初级胆汁酸鹅去氧胆酸的7-β异构体，使用注意其胃肠道副作用，另有国外资料报道可引起支气管炎、咳嗽。咽喉炎等呼吸系统疾病，本例患者原有呼吸系统基础疾病，应小心使用。2.腺苷蛋氨酸不良反应较少但要注意不要不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍。本药注射剂溶解后，保存时间不应超过6小时。3.α-胸腺肽使用前须做皮试，皮试阳性者不得使用，皮试阴性者应注意监测。同时该药常见不良反应为发热，本例患者应注意与感染引起的发热相鉴别。2009年07月15日患者神志清，精神委，持续低流量吸氧，间断雾化，偶气喘，痰较粘稠。查体较前无改变。药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:13.10*109/L,PLT:57*109/L，肝功：ALT:105U/L,AST:171U/L,TBIL422.6umol/l,DBIL;313.2umol/lPT：63.3s（CVVH前）；50.2s（CVVH后）临床用药处理：患者今日继续行CVVH(持续性静脉血液滤过)治疗，停氨溴索组补液，替硝唑0.4ivgtt,qd。加用参附50mlIVqd药学监护要点：1.替硝唑在体内主要在肝脏代谢，且肝功能减弱者本药代谢慢，药物及其代谢物容易在体内蓄积。另外抗菌谱方面广谱哌拉西林-他唑巴坦已经覆盖厌氧菌，停之降低肝脏对其代谢。2.参附注射液成分为红参、黑附片提取物，其主要含人参皂甙、水溶性生物碱。主要用于阳气暴脱的厥脱症(感染性、失血性、失液性休克等)；也可用于阳虚(气虚)所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄泻、痹症等。使用注意本品避免直接与辅酶A、VitK3、氨茶碱混合配伍使用。不宜与其它药物在同一容器内混合使用。药师建议：本品是中药制剂，保存不当时可能影响产品质量。使用前必须对光检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。2009年07月16日患者神志障碍，呈浅度昏迷，持续低流量吸氧，间断雾化，偶气喘，痰较粘稠。查体较前无改变。药学重点监护辅查结果：血常规：WBC:17.00*109/L,PLT:52*109/L，肝功：ALT:89U/L,AST:181U/L,TBIL478.2umol/l,DBIL;339.5umol/lPT：68.5s临床用药处理：患者今日加用血凝酶2KuIVq8h药学监护要点：血凝酶使用期间应注意监测患者出、凝血时间，注意一日用量不应超过8Ku，一般用药不超过3日。另外注意血液中缺乏血小板或某些凝血因子引起病理性出血时，本药的作用减弱，宜补充血小板或缺乏的凝血因子。或输注新鲜血液后再用本药。2009年07月17日患者神志障碍，呈浅-中度昏迷，持续低流量吸氧，间断雾化，痰较粘稠。查体较前无改变。药学重点监护辅查结果：血常规：未测肝功：ALT:73U/L,AST:187U/L,TBIL374.3umol/l,DBIL;125.8umol/lPT：64.5s临床用药处理：患者今停哌拉西林-他唑巴坦4.5ivgtt,q8h改用亚胺培南-西司他丁1.0ivgtt,q12h药学监护要点：患者感染较重，使用哌拉西林-他唑巴坦8天感染仍控制不好，今改广谱亚胺培南-西司他丁1.