肠内营养在重症急性胰腺炎中

肠内营养在重症急性胰腺炎中应用的护理进展摘要：综述了近年来重症急性胰腺炎患者应用肠内营养的相关护理措施，包括心理护理、肠内营养护理、并发症的预防及健康教育，以利于更好的做好重症急性胰腺炎患者的肠内营养护理，预防并发症，确保患者治疗安全有效，提高患者的护理质量。关键词：肠内营养，重症急性胰腺炎，护理，进展AbstractItreviewedthenursingprogressontheapplicationofeternalnutrition(EN)ofpatientswithsevereacutepancreatitis(SAP)inrecentyearsisreviewed,whichincludespsychologicalcare,enteralnutrition(EN)care,preventionofcomplicationsandhealtheducation.Itwillbeconducivetoabetterenteralnutritioncareonpatientswithsevereacutepancreatitis,preventcomplications,andensurethesafetyandeffectivenessofthetreatment.Atthesametime,thequalityofnursingisimproved.Keywordsenteralnutrition；severeacutepancreatitis；nursing；progress重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是胰腺消化酶被激活后，导致胰腺自身消化引起的急性化学性炎症。SAP发病急，病情凶险，病死率可达20%~40%[1]，其中，80%由肠道菌群易位所致感染引起[2]。实施肠内营养（enteralnutrition，EN)可保护SAP病人肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群易位[3-5]，对SAP转归有着重要意义。随着EN在SAP中的广泛使用，SAP病人应用EN治疗时如何进行科学有效的护理配合成为治疗有效的保障，现就SAP病人肠内营养的护理进展综述如下。1心理护理1.1做好疾病及治疗解释，增加患者治疗依从性肠内营养是经口服或鼻饲来提供营养基质及其他各种营养素的一种方法。SAP患者机体处于高分解代谢状态，营养储备消耗迅速，需要外界提供营养支持，而较于全肠外营养(Totalparenteralnutrition，TPN)，经鼻肠管行肠内营养是更符合生理的营养支持方式[6]，通过EN为患者提供营养底物，有利于维持机体组织器官的结构和功能，对于疾病恶化病理过程具有积极的阻断作用，促进患者机体恢复。护士可对患者进行相关知识讲解和心理疏导，指导患者放松情绪，可请患者家属协助，给予情感支持，以改善其负性情绪，配合治疗。1.2说明早期肠内营养的好处及重要性，增强患者治疗的积极性肠内营养可增加肠道血液灌注和供氧，维持肠粘膜结构完整，促进肠道吸收，改善肠道运动，保持肠粘膜结构完整，减少肠道细菌和毒素异位、代谢调理等，肠内营养的应用简单、安全、有效、经济，相关研究表明，早期肠内营养(earlyenteralnutrition，EEN)能显著降低SAP患者的住院时间[7]。护士经常和病人交流，讲述治疗对疾病康复的积极意义，鼓励患者以积极的心态配合治疗。1.3采取相应护理措施，提高患者治疗的耐受性患者因长期禁食，失去咀嚼食物、吞咽食物的感觉体验以及对味觉的体会，部分患者会出现对营养液感味觉异常，从而对EN支持的耐受性下降[8]。护士可鼓励患者进行咀嚼运动，以满足其心理需求；另可在营养液中加佐料以改善味觉。2肠内营养护理肠内营养是经口服或鼻饲来提供营养基质及其他各种营养素的一种方法。肠内营养的护理要求护理人员充分掌握肠内营养的特性和护理要点，使肠内营养发挥最大的营养支持作用。2.1EN应用要点2.1.1EN的部位选择目前普遍认为EN输入体内的部位越远离胰腺，对胰腺外分泌的刺激就越小，实验证实从十二指肠远端注入营养液对胰腺外分泌无明显影响[9]，距Treitz韧带20-30cm远的空肠处注入营养液对胰腺外分泌几乎无影响[10]，相对更安全，空肠内营养被认为是SAP患者肠内营养支持治疗的最佳选择。2.1.2体位选择抬高床头30~45o，病情允许时可采用半卧位。输注完毕后维持体位1h，密切观察胃残留量，预防胃潴留，应暂停灌注2～8h[11]。2.1.3方法SAP患者EN治疗主要采用24h连续性输注。常使用的方法为输液泵匀速输注，为避免高渗营养液所致不良反应，开始时以20~30ml/h的速度进行，患者耐受后，逐渐加量至100~120ml/h，输注4~5h后暂停1~2h，肠道可以适当休息[12]。临床观察显示，应用输液泵经空肠管24h连续输注能增加患者的耐受性，减少对胰腺刺激，避免出现腹胀、腹泻、呕吐，还能促进肠蠕动[13]。2.1.4制剂肠内营养的营养液宜选用低脂无需消化可吸收的要素营养，要素营养对胰腺外分泌的刺激很小，可保证胰腺处于休息状态，如能全力。长期(3周)使用成分制剂者，应考虑补充膳食纤维[14]。2.2EN护理要点2.2.1管道护理妥善固定鼻空肠营养管，明确标记置管长度，各班严格检查交接，注意观察导管的标记变化，防止导管在翻身或外力的作用下牵拉滑脱移动、盘绕扭曲，以保持营养管的通畅。输注前必须确定鼻空肠管的位置，方可输注EN。2.2.2EN输注护理严格执行无菌操作，输注前后均须冲洗管道，可选用5％碳酸氢钠溶液[15]冲管。持续输注24h，输注期间6～8h以生理盐水或温开水30～40ml冲洗管道1次，以防止管道堵塞[16]。如遇管道堵塞时，可用5ml空针冲洗。2.2.3肠内用药护理在使用液体或悬浮剂时应注意液体或悬浮剂多是高渗和低pH值的黏稠糖浆制剂，可引起渗透性腹泻和导管堵塞，用3倍于药物容积的液体稀释可能有帮助[17]。其次，指南[18]帷荐同时使用多种药物时，每种药物最好分开使用，并用15ml水冲管间隔。感染控制相关研究[19]也推荐，注射器和药物的研磨器每次用后清洗、干燥，使用免疫抑制剂的患者应每次使用消毒过的注射器。2.2.4生活护理每日为患者做好口腔护理，保持口腔清洁，防止感染发生。3并发症的预防EN如应用得当，远比PN安全，但是亦可发生某些并发症，其常见并发症可分为3类：(1)机械性并发症：喂养管放置不当、脱出、周围感染、误吸和吸人性肺炎等；(2)胃肠道并发症：如输注速度过快，乳糖不耐受应起的恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，其中腹泻是EN最常见的并发症；(3)代谢性并发症：EN代谢性并发症的发生率远比PN低，如水、电解质、微量元素的异常，酸碱平衡紊乱、非酮性高血糖以及EN配方中长期不含脂肪导致的必需脂肪酸缺乏等。3.1胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等。其中腹泻是EN最常见的并发症，其发生率可高达59.3%[20]，常因过大剂量和高浓度EN输入，超过患者肠道功能承受压力和EN不耐受引起。EN不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。临床上常把注射用氯化钾加入肠内营养液中或经喂养管推注枸橼酸钾从而导致腹泻[21]。护士在EN过程中应主要输注的量、速度及浓度，防止过大、过快输注，使用高渗药物时应稀释后注入。3.2机械性并发症包括喂养管周围感染、误吸、吸人性肺炎及咽部和食管黏膜损伤等。吸入性肺炎是应用EN最严重并发症；咽部和食管黏膜损伤与长期放置鼻饲管刺激、压迫胃、食管黏膜有关。护士在应用EN时应选择合适体位，嘱患者输注结束后维持体位1h，不可立即躺下，以防返流吸入，调节EN适宜速度，不宜过快，3.3代谢并发症包括水、电解质及糖代谢紊乱，常见脱水及高血糖。高血糖治疗不当会加重病人的代谢障碍，影响预后[22]，停止要素使用时易发生低血糖，因此在缺乏可靠的监测条件，将患者的血糖控制在8．10mmol／L[23]左右更为安全。另膳食纤维可有效控制血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量[24]。4健康宣教SAP患者因治疗需要需长期禁食，机体所需营养依赖于EN，为保证治疗的顺利有效实施，护士应向患者及家属讲解营养摄人不足和营养不良对机体及疾病预后的危害，解释肠内营养有助于维护肠道功能，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄人，取得患者配合。向患者解释并发症发生原因，做到有效预防，应详细向家属介绍护理要点[25]。5小结重症急性胰腺炎患者机体处于高分解代谢状态，营养储备消耗迅速，患者的禁食禁水加速了营养缺乏和机体免疫力的降低，增加了各种感染发生的可能性及胃肠道功能的损伤。重症急性胰腺炎患者应用肠内营养和肠外营养支持为患者提供营养底物，维持机体组织器官的结构和功能，通过调节代谢，降低机体分解代谢，促进合成代谢，对于疾病恶化病理过程具有积极的阻断作用，促进患者机体恢复。规范化SAP病人EN治疗护理措施，有利于更好的做好重症急性胰腺炎患者的肠内营养护理，预防并发症，确保患者治疗安全有效，提高患者的护理质量。参考文献：[1]WittauM，MayerB，ScheeleJ，eta1．Systematicreviewandmeta-analysisofantibioticprophylaxisinsevereacutepancreatitis[J]．ScandJGastroenterol，201l，46(3)：261-70．[2]AmmoriBJ．Roleofthegutinthecourseofsevereacutepancreatitis．Pancreas，2003，26：122—129．[3]陶然君，陈尔真，陆一鸣．早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨．肠外与肠内营养，2007，14(3)：164-167．[4]CaoY，XuY，LuT，eta1．Meta-analysisofenteralnutritionversustotalparentemlnutritioninpatientswithsevereacutepancreatitis．AnnNutrMetab，2008．53：268-275．[5]AlSamsraeeA，MccallumU，coynePE，eta1．Nutritionalstrategiesinseverseacutepancreatitis：asystemsticreviewoftheevidence．Surgeon，2010，8：105-110．[6]李静．早期肠内营养在重症急性胰腺炎综合治疗中的作用[J]．中华临床医师杂志，2011，5(2)：192—193．[7]OlahA，RomicsLJr．Earlyenteralnutritioninacutepaacreatitis—benefitsandlimitations[J]．LangenbecksArchSurg，2008，393(3)：261-269．[8]张福森．危重病病人应用肠内营养支持的常见并发症[J]．中国社区医师，2007，23(8)：24-25．[9]HegaziRA，O’KeefeSJ．Nutritionalimmunomodulationofacutepancreatitis[J]．CurrGastroenterelRep，2007，9(2)：99-106．[10]EckerwallGE，AxelesonJB，AnderssonRG．Earlynasogastricfeedinginpredictedrevereacutepancreatitis：aclinicalrandomizedstudy[J]．AnnSurg，2006，244(6)：959-965.[11]睢淑清．危重患者肠内营养支持常见并发症的护理[J]．护理研究，2007．21(2)：539~540．[12]董亮，康焰．早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用．中国普外基础与临床杂志，2008，8(15)：567．[13]MeierR，OckengaJ，Pertkiewic