肠外营养和肠内营养处方的应用评估现状以中国59家医院为例

肠外营养和肠内营养处方的应用评估现状——以中国59家医院为例糖尿病周围神经病；血尿酸；2型糖尿病EGFR、TGF-α、胃癌，肠内营养；高血压；脑出血；老年；妊娠；系统性红斑狼疮；妊娠结局；超敏C反应蛋白；支气管哮喘；诊断；对口引流术；切开挂线术；高位复杂性肛瘘；腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；慢性萎缩性胆囊炎。汞柱血压计；电子血压计；血压测量；复方米非司酮；米非司酮；早孕；免疫组化法；幽门螺杆菌；胃粘膜；价值分析；结核分枝杆菌；抗酸染色法；Ag85B蛋白；PPD试验；小儿糖尿病；人性化护理；治疗依从性；沙利度胺；肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌炎症因子；子痫前期；五聚素3；肿瘤坏死因子α；特异性免疫疗法；慢性荨麻疹；粉尘螨；临床疗效；优质护理；老年髋关节骨折；并发症；Harris评分；满意程度；胃肠内营养；高血压；脑出血；电子血压计；水银式血压计；高血压Currentstatusofparenteralnutritionandenteralnutritionapplication:anassessmentofnutritionalprescriptionsfrom59hospitalsinthePeople’sRepublicofChina糖尿病周围神经病；血尿酸；2型糖尿病EGFR、TGF-α、胃癌，肠内营养；高血压；脑出血；老年；妊娠；系统性红斑狼疮；妊娠结局；超敏C反应蛋白；支气管哮喘；诊断；对口引流术；切开挂线术；高位复杂性肛瘘；腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；慢性萎缩性胆囊炎。汞柱血压计；电子血压计；血压测量；复方米非司酮；米非司酮；早孕；免疫组化法；幽门螺杆菌；胃粘膜；价值分析；结核分枝杆菌；抗酸染色法；Ag85B蛋白；PPD试验；小儿糖尿病；人性化护理；治疗依从性；沙利度胺；肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌炎症因子；子痫前期；五聚素3；肿瘤坏死因子α；特异性免疫疗法；慢性荨麻疹；粉尘螨；临床疗效；优质护理；老年髋关节骨折；并发症；Harris评分；满意程度；胃肠内营养；高血压；脑出血；电子血压计；水银式血压计；高血压Purpose:Theaimofthestudyreportedherewastoassesstheuseofparenteralnutrition(PN)andenteralnutrition(EN),andtheprevalenceofPNandENformulas,inthePeople’sRepublicofChina.Methods:Fifty-ninehospitalsinthePeople’sRepublicofChinaparticipatedinanutritionsurvey.Theresultinginformationonnutritionalsupportwasanalyzed.Results:Wereceived379,584nutritional-supportprescriptionsover40daysin2013.PNprovidedapproximately63.2%andENprovidedapproximately36.8%ofnitrogenintake.PNprovided63.5%andENprovided36.5%oflipidintake.TherewereobviousdifferencesinnitrogenandlipidintakebetweenPNandENindifferentregions,departments,anddiseases.ThepercentageofnourishmentprovidedbyPNindifferentregionswashighestinChengdu,followedbytheBeijing,Guangzhou,andHangzhouareas.ThepercentageofnourishmentprovidedbyPNindifferentdepartmentswashighestingeneralsurgery,followedbygastroenterologyandtheintensivecareunit.ThepercentageofnourishmentprovidedbyPNindifferentdiseases/conditionswashighestinacutepancreatitis,followedbycancer,andburns.ThemainsourceofnitrogeninPNwasbalancedamino-acidpreparations,andinEN,itwasprotein.ThemainsourceoflipidsinPNwaslong-andmedium-chaintriglyceridelipidemulsioninjection.Conclusion:DespiterecentimprovementsintheapplicationofnutritionalsupportinthePeople’sRepublicofChina,amuchhigherpercentageofnitrogenandlipidsisdeliveredthroughPNthanthroughEN.Furthermore,therearemarkedregional,departmental,anddisease-baseddifferencesintheselectionofPNversusEN.Therationaleforuseofnutritionalsupportneedstobeimproved.Keywords:nutritionsurvey,prescription,nutritionalsupport,amino-acidpreparations,lipidemulsion糖尿病是我国常见的慢性疾病，有调查[5]显示，在我国城市60岁以上人群中，糖尿病的发生率可达13.13%。糖尿病性周围神经病（DPN）是糖尿病的常见并发症之一，有时会是2型糖尿病患者的主要临床表现。根据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[1]，在2010年我国39家医院中因为患糖尿病足而截肢的患者有475例，其中合并周围神经病变者占50.1%，仅次于下肢动脉病变（74.8%），为糖尿病第二大并发症。研究DPN的相关风险因素，从病因学上预防控制，对于指导临床工作有着相当深远的意义。但目前DPN的发生机制尚不明确，人们提出了很多病理模型来解释。现在普遍认为这是一个多因素作用的复杂过程。病情的进展受高血糖症持续时间、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、BMI等多个危险因子的影响[6]。可能的病理机制包括多元醇通路、非酶促蛋白糖基化、自由基破坏和氧化应激等等。除了以上因素，诸如血尿酸等尚不明确的因素同样可能影响着糖尿病性周围神经病的进程[7]。随着社会的发展、生活条件的改善，人们的饮食结构发生改变，高尿酸血症的发病率明显增加。有研究[8]指出，尿酸可以破坏NO的生成，导致血小板聚集、增加细胞因子及炎性因子的释放，对血管内皮细胞产生破坏。但高尿酸是否能加重糖尿病周围神经病变，目前尚无定论。本研究经Logistic多元回归分析得出，SUA是DPN发生的独立危险因素。上述结果表明，高尿酸水平与DPN的发生相关。尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物，是一种抗氧化剂，可在一定程度内对抗体内氧化应激反应[9]，并可代偿性增加。本研究中，并发DPN的糖尿病患者高尿酸血症发生率21.3%（16/75），而无DPN的糖尿病患者高尿酸血症发生率5.9%（5/85），两者比较差异有统计学意义（X2=8.342，P=0.004）。氧化应激反应与DPN的发生密切相关，我们推测，尿酸在一定范围内科对抗机体氧化应激反应，而超出这个范围后，尿酸抗氧化作用将消失[10]，从而出现上述结果。本研究还发现，TG、hs-CRP也是DPN发生的独立危险因素，且合并DPN患者中，HUA与TG（r=0.754，P0.01）、hs-CRP（r=0.450，P0.01）呈显著正相关。高水平的TG可加强氧化刺激，从而加快神经元的损伤。hs-CRP是高度敏感的炎症指标，上述结果提示hs-CRP可能与尿酸共同参与了DPN的病理生理过程，其可能机制为沉积在血管壁上的尿酸结晶激活凝血系统，破坏血管内膜，从而诱导炎症反应的发生[11-12]。本研究也存在一定的缺陷，由于不是前瞻性研究，无法准确评估尿酸增高能否作为DPN发生发展的潜在危险因素，在以后的研究中，可进一步扩大研究病例数，了解不同尿酸水平患者DPN发生情况。综上所述，血尿酸水平的升高与2型糖尿病患者DPN的进展有一定的相关性，通过加强对血尿酸、TG、hs-CRP的控制，可达到控制神经功能病变的目的。通过本课题的研究，我们得出以下结果：1、EGFR和TGF-α在胃癌组织、癌旁组织的表达明显高于正常胃黏膜组织；2、EGFR或者TGF-α表达高者肿瘤直径更大、分级更高、总体生存时间降低，预后不佳。两者合并阳性预后更差。目前，人们已经认识到：上皮细胞膜上广泛分布着EGFR家族，家族成员有：EGFR（ErbB1/HER-1）、HER-2（ErbB2）、HER-3（ErbB3）和HER-4（ErbB4）[6]。EGFR家族是一种跨膜蛋白受体，具有酪氨酸激酶活性，结构上可分为细胞内区、细胞外区、跨膜区3部分[6-7]。TGF-α是继EGF后第二个发现的可与EGFR结合的配体[3]。动物实验表明：EGF、TGF-α在正常组织中对于抑制胃酸分泌、保护并促进胃黏膜生长有重要作用[8]。但过度表达这两种蛋白又会带一系列的病理变化：人们在过度表达TGF-α的小鼠身上观察到，其肝脏、胰腺、胃肠的上皮均过度增生，并且会导致乳腺的癌前病变，尽管数个器官均比正常小鼠大，但是由于正常结缔组织、脂肪组织和骨的萎缩，体重反而减轻[3]。另外，EGF/TGF-α-EGFR系统是一种奇特的自分泌系统，即配体由某细胞合成并释放，最终仍然作用于该细胞上的受体。EGFR配体与其结合，可自身介导EGFR二聚化，形成二聚体，二聚体再实现受体的自磷酸化，激活酪氨酸激酶受体（RTK），RTK引发下游一系列的信号转导通路活化，如：PI3K/Akt/mTOR通路、Ras/Raf/MEK/ERK-MAPK通路等，最终作用于转录因子。在肿瘤细胞中EGFR、TGF-α的过度表达，加上其自分泌能力，将会导致肿瘤细胞增殖、浸润、转移并抑制肿瘤细胞凋亡及促进肿瘤细胞血管生成[9-13]。这些研究成果为本课题的展开提供了理论依据，并与本课题结果相吻合。人们亦根据以上的研究进展开发出了针对EGFR家族的靶向药物，目前其主要分为两大类：一类是作用于细胞外区的单克隆抗体，通过竞争性抑制配体与受体的结合，使受体失去活性，从而影响肿瘤细胞的生长，如西妥昔单抗、曲妥珠单抗等；另一类是作用于细胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂，干扰与三磷酸腺苷（ATP）的结合，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻断信号转导过程，如吉非替尼、拉帕替尼等。但西妥昔单抗在胃癌治疗中的疗效尚不明确，已经开展的多项研究结果显示，西妥昔单抗联合化疗一线治疗晚期胃癌的风险比为44.1%~68.6%，二线治疗为3.6%~23.0%，尚无充实的依据证实西妥昔单抗联合化疗能够明显改善晚期胃癌患者的预后[7]。这些尚待解决的临床问题为本课题继续深入开展提供了方向。综上所述，高表达EGFR和TGF-α是胃癌进展的风险因素，但他们同时也是潜在的治疗靶点，有待临床进一步的重视和研究。MaterialsandmethodsDatacollectionAlldataonnutritional-supportprescriptionswereobtainedfromaprojectonprescriptionanalysisthatwassupervisedbyProfessorLiDakui.Thepurposesofthatproject