肠内肠外营养.

肠内肠外营养的护理兰州大学第二医院普外一科薄盼盼肠外营养（PN）肠内营养（EN）临床营养全肠外营养制剂（totalparenteralnutrition,TPN）是将机体所需的营养素（包括氨基酸，脂肪，碳水化合物，维生素及矿物质在内的营养素）按一定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入人体内的注射剂。TPN的定义也称肠外营养PN或全合一（allinone）溶液肠外营养支持的适应证基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻；2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征。3.肠道广泛炎症性疾病(IBD):溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等4.放疗和大剂量化疗。5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。1.经外周静脉(PPN):2w营养液渗透压1200mOsm/LH2O2.经中心静脉(CPN):2w营养液渗透压1200mOsm/LH2O3.经外周静脉至中心静脉(PICC)2w4.经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管2w(Catherter-Port)肠外营养支持的方法肠外营养输注途径TPN的配制要求1换下普通工作服和鞋，更换专用拖鞋，7步洗手，戴口罩，穿一次性手术衣，带手术帽及无菌手套。2每次配制前紫外线消毒30分钟，开启水平层流台或生物安全柜操作系统，关闭紫外线吹风20分钟，75%酒精消毒洁净台（由里到外，从上到下）和配制药品。3所有液体调配必须在离工作台外沿20cm，内沿8-10cm，并离台面至少10cm区域内进行。4安瓿用砂轮切割和西林瓶注射孔打开后，应用75%酒精擦拭或碘伏消毒，去微粒。5每天配制结束后彻底清场，垃圾分类处理，补齐用物，台面及地面先用清水擦拭，再用1：500ml爱尔施片擦拭台面和拖地，紫外线灯消毒1h,填写各类登记本。TPN的加药顺序重点注意1PH值5时，脂肪乳会破乳，葡萄糖为酸性溶液，PH值3.2-5.5，故不能直接与脂肪乳混合。2氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用，对脂肪乳有一定保护作用。3维生素C降解→草酸根，草酸根+Ca→草酸钙沉淀，营养液中一定浓度Ca是，大剂量维生素C应单独输注。4钙剂+磷酸盐→磷酸氢钙（最危险结晶）输入可导致间质性肺炎，肺栓塞，呼吸衰竭。先加磷剂，末尾加钙剂，减少结晶5TPN里加入的胰岛素，3h内下降为原来药浓度88%，48h下降为65%，胰岛素应单独泵入。肠外营养支持的并发症1.机械性并发症。2.感染性并发症。3.代谢性并发症。4.其它并发症。机械性并发症-穿刺置管的并发症1.穿刺锁骨下静脉：气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：插管机械损伤。4.静脉导管异位、心律失常。感染性并发症：1.导管感染(CatheterRelatedSepsis)2.营养液污染代谢性并发症1.与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖:(2)非酮性高渗性昏迷:脂肪乳供50%热卡后罕见。(3)肝脂肪变性:与长期、过量葡萄糖、缺乏必需脂肪酸、营养不良有关,适当输脂肪乳可预防发生肝脂肪变性。2.与输氨基酸有关的并发症:(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。(2)肝脏毒性反应:酶升高、血清胆红素升高。肝功能不正常病人，应输支链氨基酸(亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸)高的溶液。3.重要营养物质的缺乏:(1)低血磷症:(2)低血锌症:(3)谷氨酰胺缺乏。代谢性并发症其它并发症:1.胆汁滞留性肝炎；2.胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；3.肠道细菌毒素移位1配制好的TPN24h内输注完毕，暂不输注，4-10℃存放（取出后常温放置1h再输注）不得超过48h,否则弃去。2TPN输液速度应匀速缓慢，一般控制在150-180ml/h，但肝功能不全，肝损害病人除外，输液速度控制在80-100ml/h。3TPN在PICC或CVC输注，应4小时NS冲管一次4多关注病人电解质，肝肾功能，血糖等指标。肠内营养(EnteralNutrition,EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。EN的定义肠内营养的适应证1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。．禁忌证小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良肠内营养支持的途径1.经口或鼻胃途径;2.经鼻十二指肠;3.经鼻空肠;4.胃造瘘;5.空肠造瘘。6.经皮内窥镜下胃造瘘(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)－组件式肠内营养(Module)：1.糖类组件(Carbohydratemodules):2.蛋白质组件(Proteinmodules):3.脂肪组件(Fatmodules):4.维生素及矿物质组件(Vitamine&mineralmodules)。特殊的肠内营养1.先天性代谢缺陷病用肠内营养:无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。2.肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14种AA,BCAA含量高,苯AA、蛋AA低。3.肾功能衰竭用肠内营养:8种必需氨基酸及组氨酸。4.创伤感染用肠内营养:5.呼吸功能衰竭用肠内营养:低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养:Fresubindiabetes(瑞代)。7.免疫营养用肠内营养:Supportan(瑞能)。肠内营养的方法•1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。•2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。•3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）。并发症及防治1误吸原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关年老、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入性肺炎。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。预防误吸•(1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。•(2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。•(3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。2饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲前后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。。•3胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等4感染性并发症：吸入性肺炎。5代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配方不当引起。护理注意•1.保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。控制营养液的温度：一般温度控制在38℃左右.给药前后NS冲管。•2.保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，妥善固定，防止扭曲、折叠、受压，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。•人工推注•即用50ml注射器，按医嘱规定时间(如q2h～q6h)每次推注100ml～400ml不等。推注时间一般在20min～30min。•高压滴注•即在24h内通过高位重力作用(一般输液高度在80cm以上)滴注或使用输注泵匀速注入，开始以50ml／h输入，2h后患者能耐受渐加速至100ml～125ml。瑞能瑞代百普利泵用时4h冲管一次