肠扭转总论及CT表现

2016-11-08肠扭转CT表现（volvulus）小肠扭转是一种严重的急腹症,较常见于中非、印度和中东地区的人群,但中国、欧洲、美国则较少见。肠扭转发病急、病情凶险而且变化快，死亡率高,所以术前正确诊断具有重要的临床价值。多排螺旋CT（MSCT）具有较高的空间及密度分辨率，合并增强CT薄层扫描、容积成像(VRT)、多平面重组(MPR)、最大密度投影（MIP)等多种图像后处理技术能够更有效直观显示肠系膜血管全貌、显示肠管位置及血管走行的解剖结构关系。概念肠扭转（volvulus）是肠袢沿其肠系膜长轴旋转后两端肠袢均受压而造成的完全性或不完全性肠梗阻，受累肠袢易发生坏死、穿孔引起弥漫性腹膜炎，为外科常见严重急腹症。腹腔内游离肠管均可发生扭转，以小肠和乙状结肠为多。原发性和继发性两种:①继发性：约占74%，腹腔粘连是其中主要因素约占59%;②原发性：先天性肠旋转不良。肠梗阻通常是肠扭转的结果，有时也会成为扭转原因，两者可互为因果。•大多按顺时针方向扭转，扭转3600时静脉血流停止，再进一步扭转时动脉血流停止，受其供血的肠管迅速坏死穿孔继发腹膜炎，死亡率较高。•旋转1800~7200易造成肠梗阻。肠扭转角度越大越容易发生肠坏死、穿孔，超过180°即可出现部分肠梗死，超过360°肠系膜血管受绞窄。发病机制及原因1、解剖学基础，两个条件：腹膜内位脏器和形成C形肠袢，决定了小肠和乙状结肠好发扭转。2、病理因素，先天：肠旋转不良、肠系膜过长，后天：粘连束带、憩室（3.0cm）、肿瘤、大网膜或肠系膜裂孔。3、肠管动力学改变，腹泻、肠麻痹、肠梗阻致蠕动增强或减弱，肠管胀气、积液。4、腹内压改变，激烈运动、肠梗阻可致腹内压升高，致肠管自主调节能力下降，难以复位。病理变化静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉淤血，肠壁水肿，组织缺氧毛细血管通透性增加，肠壁血性渗出液渗入肠腔和腹腔动脉血运受阻，且可在短时间内发生肠管缺血坏死、穿孔等临床表现持续性腹痛早期频繁呕吐消化道出血腹腔积液腹部包块或肠型肠鸣音消失休克等■■■■一、小肠扭转多见于青壮年，与饱食后立即剧烈活动有关。绝大多数小肠扭转发生于回肠，多为顺时针方向。脐周持续性剧烈疼痛伴阵发加剧，牵涉腰背部，不敢平卧位，呕吐频繁、腹胀不明显或有局部隆起，可无高调肠鸣音。病程稍晚，极易发生休克。X线：全小肠扭转——胃十二指肠积气膨胀，空回肠换位；部分小肠扭转——不随体位变化的液平面，假肿瘤征或咖啡豆征。影像表现漩涡征WhirlsignFisher于1981年提出这一征象。表现为扭转的肠管、肠系膜、肠系膜血管围绕某中心呈螺旋状排列形成螺旋状改变。包括“肠管漩涡征”和“血管漩涡征”，卷入的多为肠系膜上动脉，部分小肠肠袢典型的平扫所示，上下层面，肠梗阻征象不明确典型的增强后所示“漩涡征”，单纯肠粘连，系膜扭转增强在显示漩涡征的同时，可发现原发病灶轮辐状漩涡征（SpokeWheelSign）病例1病例2影像表现鸟喙征Beaksign，又称三角征Tranglesign扭转开始后未被卷入“涡团”的近端或远端肠管充气、充液而扩张,其紧邻漩涡缘的肠管呈鸟嘴样变尖,称之为“鸟喙征”。影像表现肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征”：肠扭转后肠壁血管扭转受压，肠壁缺血引起肠壁强化减弱，静脉回流受阻致使腹腔积液和肠壁水肿增厚呈“靶环征”。回盲部扭转360°，术中见肠壁坏死，CT示“靶环征”（白色箭头所示）和腹腔积液（蓝色箭头所示）空肠扭转270°，腹腔积液，CT示“空回肠换位”，回肠出现在左上腹（红色箭头所示），空肠出现在右下腹（蓝色箭头所示）二、结肠扭转乙状结肠扭转乙状结肠扭转的发生率占所有结肠扭转的60%-75%；多见于有习惯性便秘的老年人（慢性便秘使结肠特别是乙状结肠扩张增长,肠肌松弛,促使其更易发生扭转）。解剖学基础：一般较长,系膜根部大多较窄,肠袢活动度较大。漩涡征鸟喙征乙状结肠并末段回场同时扭转“U字征”“S字征”盲肠扭转■较少见，多发生青壮年。■解剖基础：活动性盲肠,即在发育过程中,盲肠未被固定至后腹壁,与末端回肠一起成为游离肠袢。■腹内粘连常为其诱因。■临床表现除腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘等肠梗阻表现外，常可扪到位于中上腹胀气包块。■X线：中上腹胀气盲肠，内有大液平；末端回肠充气位于盲肠右侧。钡剂在结肠肝曲受阻。知识小结小肠扭转“鸟喙征”的出现率不及“漩涡征”高，可能与扫描层厚及肠管重叠有关，因此薄层扫描及多方位曲面重建可提高显示率。乙状结肠扭转“鸟喙征”的出现率高于小肠扭转，可能与乙状结肠的解剖和位置有关，另外钡剂灌肠易显示乙状结肠远端的“鸟喙征”。肠管漩涡征诊断肠扭转的特异性还存在质疑，其他一些非肠扭转的肠管、肠系膜疾病同样也可表现为肠管的“漩涡征”，称“假漩涡征”。通过“漩涡”征出现的位置也可判断梗阻的病因：①上腹部出现“漩涡”征,肠管又固定者,要考虑是否并发于内疝;②中腹部出现“漩涡”征,多为单纯小肠扭转;③下腹部出现“漩涡”征,可能与乙状结肠扭转有关。病例病史及检查：患者，男，12岁。因上腹陈痛伴呕吐一天入院。体格检查：腹平软，未见胃肠蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌卫。病例影像表现：【CT影像所见】：平扫----可见右上腹肠系膜根部多层环状软组织团块影，团块呈分层状密度，肠管结构卷曲旋转改变。病例影像表现：【CT影像所见】：增强---即可见明显特征性征象：小肠肠袢及肠系膜血管呈“螺旋形”走形表现，逆时针旋转约一圈半（540°）。病例影像表现：【CT影像所见】：增强---小肠肠袢及水肿系膜盘绕肠系膜上动脉聚集、旋转。123456病例影像表现：【CT影像所见】：“漩涡”下方的肠管呈鸟嘴样变尖，肠管增粗，密度增高，有强化改变。病例影像表现：【CT影像所见】：十二指肠降部肠管可见增粗扩张，胃腔亦见扩大改变，提示有梗阻存在。病例影像表现：【CT影像所见】：肠系膜上动、静脉左右换位-----提示小肠旋转不良。SMVSMA病例影像表现：【CT影像所见】：小肠右位、结肠左位-----提示小肠旋转不良。小肠区结肠区病例诊断倾向：【参考诊断意见】：肠旋转不良伴中肠扭转，高位肠梗阻。【依据讨论】：此病好发婴幼儿，中新生儿期发病占80％儿童、青少年少见。肠系膜上动、静脉“互换征”，及小肠右位、结肠左位征-----分别支持肠旋转不良的存在可能。小肠肠袢及水肿肠系膜盘绕肠系膜上动脉聚集、旋转，呈“漩涡征”影像---为本病最具特征性的CT表现之一。紧邻漩涡缘，未被卷入的肠管呈“鸟嘴征”改变----为本病另一个重要特征表现之一。病例一鉴别诊断【肠套叠】：为最需要考虑和鉴别的疾病。本病例“漩涡征”其征象也呈同心圆状“靶征”相类似。但血流丰富呈螺旋状排列，且肿块位置较高不是肠套叠好发部位，故不支持。