肠道外营养管理规范

1肠道外营养管理规范肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。一．适应证肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％-80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。25．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。二．禁忌证（一）血流动力学不稳定。（二）终末期肝肾功能衰竭。（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。三．支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。（二）中心静脉1.经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（2周）应用。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。注意：严格按规范护理2.锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。3四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应6hr。（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。（三）二合一（Two-in-One）全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：1.配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。2.保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。3.注意事项：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。4图1肠外营养配制途径五．肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。（一）热卡一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。（二）氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。肠外营养液中，非蛋白热卡:氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。（三）脂肪乳剂1.根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。2.为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于葡萄糖氨基酸电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂充分混合脂肪乳剂脂溶性维生素全和一溶液50.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。3.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。4.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。（四）葡萄糖1.成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；2.根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。表1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-240080-12040复方糖电解质输液2000100405%GNS2000308-10%G2000--表2几种补充输液的电解质含量及简便方案Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）Ca++（mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆14241032.2527乳酸林格液13041091.528林格液14741552.25--复方电解质输液602549---25（七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量6见表3。表3每日维生素推荐摄入量RNI/AIAIA（视黄醇）ugRE800,7003000D（维生素D3）ug520E（α-生育酚）mg14*800(美国标准)K1mg0.12B1（硫胺素）mg1.4,1.350B2（核黄素）mg1.4,1.2B6（吡哆醇）mg1.2*100尼克酸mg14,1335B12ug2.4*叶酸ug4001000生物素ug30*Cmg1001000泛酸mg5.0**为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；1ug=40IUVitD；（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。表4每日微量元素推荐摄入量RNI/AIUL锌mg(umol)15.5,11.545,37铜mg(umol)2.0*8.0铁mg(umol)15,20*50,50锰mg(umol)3.5*(美国AI2.0~5.0)硒ug(umol)50400铬ug(umol)50*500钼ug(umol)60*350碘ug(umol)1501000氟mg(umol)1.5*3.0*为AI值前后数值分别为男性、女性的需要量六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）（一）胰岛素1.通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。2.胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输7注前加入，以避免丧失活性。（二）肝素1.肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。2.但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。3.若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）表5肠外营养监测表项目第一周稳定后摄入量能量（kcal/(kg.d)）qdqd蛋白质（g/(kg.d)）qdqd体液平衡体重qd~qodbiw~tiw水肿、脱水表现qdqd出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qdqd其他临床体征体温其他生命体征皮肤黄疸、淤点淤斑实验室检查血气分析必要时必要时血常规biw~tiwqw~biw血Na，K，Clbiw(或调整用电解质用量后第1天)qw(或调整电解质用量后第1天)血Cabiwqw血P，Mgqwprn凝血功能肝功能qwqw~q2w肾功能qwqw~q2w血浆总甘油三酯，总胆固醇*qwprn血糖参见“高血糖”同左尿糖（无法监测血糖时）同上同上*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。八．肠外营养支持的并发症及其防治（一）机械性并发症1.导管性败血症2.内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致8使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。（二）代谢性并发症1.血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。2.通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。3.对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。4.用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。5.强化胰岛素治疗（1）目标：4.4-6.1mmol/L。（2）方法：a.当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2IU/h开始（若首次血糖值超过12.