肱骨髁上骨折陈倩

骨科二病区陈倩概述肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，占儿童肘部骨折的30%~40%，多发10岁以下儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损伤，前臂肌肉缺血挛缩。无论保守或手术治疗肘内翻发生率颇高。病因1.直接暴力较少见2.间接暴力是引起髁上骨折的常见原因3.伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。4.屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断，骨折向后成角，远近端向前移位或无明显移位。伸直型最多见，占90%以上。肘关节处于半屈曲位或伸直拉，骨折远端向后上移位，近端向前下移位，严重时可损伤正中神经和肱动脉必须检查桡动脉及正中神经、桡神经、尺神经功能。按骨折的侧方移位情况，又可分为尺偏型和桡偏型。１尺偏型骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。肘内翻发生率最高。２桡偏型与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷，外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。屈曲型较少见，约占５％。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线由后下斜向前上方。临床表现1.伤口肘部肿胀，疼痛，肘关节活动障碍。2.髁上有明显压疼及骨摩擦感。3.骨折移位明显者可见肘部畸形。4.桡神经损伤，腕下垂，拇指不能背伸外展，虎口区感觉异常。5.正中神经损伤，早期1、2手指不能屈曲，第3手指屈曲不全，麻木。6.尺神经损伤，小指、无名指活动受限。鉴别诊断⒈肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常⒉肘关节脱位肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩治疗非手术治疗：无移位或移位很小的骨折，可单纯中立位石膏固定3~4周，然后开始练习肘关节伸屈活动。手术治疗：对骨折移位严重或旋转移位；局部明显肿胀，影响手法复位或手法复位失败者；某些陈旧性移位骨折可手术治疗。术前护理1.心理护理患者因意外加上患肢的疼痛，易产生恐惧和紧张心情，护士应以敏捷的动作和温和的言语安慰患肢，取得患肢信任，解除顾虑，取得配合。对需要手术的患肢讲清手术的必要性，术前、术后的相关注意事项，让患者以良好的心态进入手术。2.饮食高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。3.保持有效固定如伸直尺偏型骨折，应维持90°，前臂旋前位固定，动态观察，若发现有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。4.行尺骨鹰嘴持续牵引时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。5.外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常。6.移动病人或进行各项护理技术操作时，应动作轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重病人疼痛。术前护理1.心理护理患者因意外加上患肢的疼痛，易产生恐惧和紧张心情，护士应以敏捷的动作和温和的言语安慰患肢，取得患肢信任，解除顾虑，取得配合。对需要手术的患肢讲清手术的必要性，术前、术后的相关注意事项，让患者以良好的心态进入手术。2.饮食高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，注意食物的色香味，增加病人食欲。3.保持有效固定如伸直尺偏型骨折，应维持90°，前臂旋前位固定，动态观察，若发现有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。4.行尺骨鹰嘴持续牵引时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。5.外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常。6.移动病人或进行各项护理技术操作时，应动作轻柔准确，防止粗暴剧烈，加重病人疼痛。术后护理1.术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血4~6小时可造成缺血挛缩，这是一张严重的并发症，应密切观察，一旦发现及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。2.术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如果肘关节屈曲角度过大，会影响桡动脉正常搏动。3.牵引时注意要保持一个反牵引力并维持有效的牵引，抬高患肢上身可产生反牵引力，注意给患肢抬高，减少疲劳。同时注意，冬天要保暖，防止感冒。术后护理4.功能锻炼⑴复位及固定当日可以做握拳、屈伸手指练习，第二天增加腕关节屈伸练习，胸前悬挂三角巾悬挂患肢，做肩前后左右摆动练习，1周后增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展、与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。⑵3周后去除固定，主动行肘关节屈、伸练习或前臂旋前和旋后练习。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌做反复粗暴屈、伸肘关节，以免骨化性肌炎发生。三大并发症骨筋膜室综合征肘内翻畸形肘关节僵直并发症的观察及护理骨筋膜室综合征由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高前臂组织血液灌流不足引起。应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况，有无“5P”征象。①剧烈疼痛：一般止痛剂不能缓解，如至晚期，缺血严重，神经麻痹即转为无痛。②患肢肤色苍白或发绀。③肌肉麻痹：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显，手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时疼痛加剧。④感觉异常：患肢出现套袜感觉减退或消失。⑤无脉：桡动脉搏动减弱或消失。如出现以上症状，应及时松开石膏绷带和敷料，报告医生，紧急手术切开减压。并发症的观察及护理肘内翻畸形是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两断端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜形成。应保持有效固定。肘关节僵直是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，严格把握牵引时限。肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以病人不感疼痛为宜。健康教育术前教育1.肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，骨折易于愈合，只要骨折复位达到解剖复位或接近解剖复位，以便功能良好。向病人及家属说明这一点，可减轻其焦虑和恐惧的心理。2.向患者及家属讲明功能锻炼的重要性，指示进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼应轻柔，以不引起疼痛为宜，以免再度损伤或发生骨化肌炎，加重肘关节僵硬。健康教育术后教育1.向患者及家属强调关节固定的重要性和不固定的危害，使其自觉维护、有效固定。2.向家属讲解观察血运的几个指标：患肢的颜色、温度、肿胀程度，毛细血管充盈时间，如固定期间患肘剧烈疼痛，颜色发红或青紫、发凉、肿胀、皮纹变浅等血液循环障碍，应立即告诉医护人员以便及时处理。出院指导1.给予高蛋白、高热量、含钙丰富且易消化的饮食，多吃蔬菜和水果。2.保持活动时与休息时的体位要求。3.继续功能锻炼，按锻炼计划进行功能锻炼，最大限度的恢复患肢功能。4.复查的指征及复查的时间石膏固定后，如果患肢皮肤发冷、发绀、疼痛或感觉异常，麻木应及时就诊。自手术之日算起，定期复查x线片，了解骨折愈合情况，以便及时调整固定，防止畸形愈合。提问1.肱骨髁上骨折主要分为（）、（）两个类型。2.（）是引起肱骨髁上骨折的常见的原因。3.肱骨髁上骨折术后三大并发症（）、（）、（）。4.肱骨髁上骨折的临床表现有哪些？Thankyou!