肺部感染201309-15

肺炎的诊治康定理副主任医师肺炎定义肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎是一种常见病、多发病，严重危害人民健康。据文献报道，美国细菌性肺炎占常见死因的第6位，在我国占常见死因第5位。近年来肺炎的临床发病趋势受感染人群结构的改变随着抗生素的发明及普遍应用，人群中老年人比例的增高或社会老龄化趋势，老年人肺感染防御机能减退，老年人成为肺炎的最高人群。感染病原菌的变迁40-50年代，肺炎致病菌中有85%~90%为肺炎链球菌，对青霉素全敏感。近30余年来肺炎致病菌发生了很大变化，肺炎链球菌的比例在不断下降，而革兰阴性菌比例显著增加。肺炎致病原的复杂化肺炎的新病原相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体等细菌耐药菌株的增加据文献报道，由耐药菌引起的肺感染已达18~35%，个别超过50%。临床表现不典型者增多，死亡率增加《中国医学论坛2013年呼吸特刊》肺部感染性疾病30年（1983—2013）1、自上世纪80年代以来，肺部感染性疾病，一直是呼吸病学的重点领域之一。2、随着人们卫生条件、生活方式及新型抗菌药物的研制，肺部感染疾病的诊疗发生了一些变化。3、80年代初，用青霉素、红霉素、氯霉素治疗医院获得性肺炎（HAP）.4、在80年代后期，发现新的β内酰胺类抗菌药物，一、二、三代头孢类药物进入临床。当时呼吸科用头孢拉定（先锋6号）已是相当好了。《中国医学论坛2013年呼吸特刊》5、在90年代时，高档抗菌药物为第三代头孢，头孢他啶进入临床，成功治疗了很多重要肺部感染患者。6、90年代时，新的氟喹诺酮类药物+β内酰胺酶抑制剂的复合剂以及新的大环内酯类药物进入临床。7、2000年炭青霉烯类药物，新的抗真菌药物，新的糖肽类、呼吸喹诺酮类也进入临床。肺炎的分类解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎病因分类细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎立克次体、弓形虫、肺吸虫等理化因素所致的肺炎放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎、吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。患病环境分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)分类难解决的问题1、肺部感染病原（细菌、病毒、真菌）多种多样。2、肺部感染的宿主（免疫功能受损、合并基础疾病等）亦多种多样。3、肺部感染的临床表现、肺部X线检查缺乏特异性。4、我们面对的患者并不一定就是一个单纯的肺炎患者，可能是慢性支气管炎合并肺炎或是支气管扩张继发肺部感染的患者。分类难解决的问题5、随着老龄化社会进程的加剧及医疗保健事业的不断深入，传统的肺炎分类受到医疗现状的冲击。部分患者虽在院外患肺炎，但是其患病前或与医院环境密切接触，或长期居住于护理院，若此类患者发生肺炎，按传统分类应定义为CAP，但确具有感染医院获得性致病菌的危险因素。该类患者肺炎症状可不典型，致病菌、预后也和普通CAP存在差异。临床上较少出现咳嗽、胸痛等典型肺炎症状，而较多出现意识障碍；并且入院前功能状态较差并存在严重的基础疾病；其死亡率也较CAP患者高。2005年，美国胸科学会/美国感染病学会指南明确提出卫生保健相关性肺炎（HCAP）。卫生保健相关肺炎（HCAP）HCAP定义在过去的90天内在急诊护理病房住院2天或2天以上；居住于疗养院或长期护理机构者；在过去30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创面护理者；在医院或诊所接受血液透析治疗者；满足上述高危险因素中任一点，具有肺炎的临床特征即可诊断为HCAP.社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎(CAP)CAP定义：指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括在社区感染而在住院后（通常限定为入院48h内或在潜伏期内）发生的肺炎。CAP的诊断依据(一)、CAP的临床诊断依据1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2．发热。3．肺实变体征和(或)湿性罗音。4．WBC10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移。5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。CAP的诊断依据(二)、CAP的病原学诊断1、痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理(1)采集：须在首次抗生素治疗前；住院24小时以内，采集痰、血标本。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。(2)送检：尽快送检，不得超过2h。保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基培养；涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。CAP的诊断依据(二)、CAP的病原学诊断2、病原学诊断方法的选择(1)、门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)、住院患者应入院24小时内、使用抗菌药之前进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)、侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①、经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②、怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③、免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④、需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。CAP的主要病原菌CAP病情严重程度的评价病情的严重性评价（CURB-65平分），或肺炎严重指数（PSI）评估流程CURB-65平分：指标及分值意识障碍：对人、地点、时间的定向力障碍（+1）氮质血症：尿素氮≥7mmol/l(+1)呼吸频率：≥30次/分（+1）低血压：收缩压＜90mmHg、舒张压＜60mmHg（+1）年龄：≥65岁（+1）最高分值为5分0~1分门诊2分以上的患者住院3分以上的患者住院ICUCAP病情严重程度的评价氧合评估：急诊或住院24小时内接受动脉血气分析或脉搏血氧饱和度监测。（1）、用作住院治疗标准之一：呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mmHg；（2）、用作重症肺炎诊断标准之一：Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗；入住ICU标准之一：Pa02/Fi02250。CAP病情严重程度的评价住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(1)、年龄≥65岁。(2)、存在以下基础疾病或相关因素之一：1）、慢性阻塞性肺疾病；2）、糖尿病；3）、慢性心、肾功能不全；4）、恶性实体肿瘤或血液病；5）、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）、吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素7）、近１年内曾因CAP住院；8）、精神状态异常；9）、脾切除术后；10）、器官移植术后；11）、慢性酗酒或营养不良；12）、长期应用免疫抑制剂。CAP病情严重程度的评价住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(3)、存在以下异常体征之一：①、呼吸频率≥30次/min；②、脉搏≥120次/min；③、收缩压90mmHg；④、≥40℃或35℃；⑤、意识障碍；⑥、存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。CAP病情严重程度的评价住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①、WBC20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；②、呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，或PaC0250mmHg；③、血肌酐(SCr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；④、血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；⑤、血浆白蛋白25g/L；⑥、有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦、X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。CAP病情严重程度的评价重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)、意识障碍。(2)、呼吸频率≥30次/min。(3)、Pa0260mmHg，Pa02/Fi02300，需行机械通气治疗。(4)、动脉收缩压90mmHg，(5)、并发脓毒性休克。(6)、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAP的初始经验性抗菌治疗建议经验治疗≠个人经验＝病原菌流行病学分布+耐药特点+抗菌药基础理论是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果。抗菌药物使用时机：我国指南建议首剂抗生素给药时机为诊断CAP后4小时内，具有循证医学依据。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（一）、非住院（门诊）患者起始抗菌药物选择1．青壮年、无基础疾病患者；3月内未使用抗菌素者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；（2）、大环内酯类；（3）、多西环素(强力霉素)；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）、呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫昔沙星等)。2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯；（2）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（二）、住院患者起始抗菌药物选择：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；④头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合静脉大环内酯类；CAP的初始经验性抗菌治疗建议需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。抗菌药物选择：①头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合注射大环内酯类；④厄他培南联合注射大环内酯类。CAP的初始经验性抗菌治疗建议需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌抗菌药物选择：①具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）之一联合注射大环内酯类，必要时还可联合氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类。CAP的初始经验性抗菌治疗建议（1）、对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗