肺隔离术-双腔管封堵管如何选择(修)

肺隔离术—双腔管与封堵器的选择池州市人民医院麻醉科周孟虎包明胜胸内手术常需要进行肺隔离术（separationofthetwolungs），麻醉通常采用双腔支气管导管（DLT）或支气管封堵器(BB)在气管隆突或支气管水平将两侧通气径路分隔开，其目的旨在保护健侧肺、支气管或肺叶免受污染，同时有利于手术术野暴露。其中在气管隆突水平的隔离是指单肺通气(one-lungventilation，OLV)；而在支气管水平的隔离是指肺隔离术（separationofthetwolungs），它除了OLV，还包括肺叶与肺段隔离。因此，肺隔离术不仅仅单指OLV。而临床如何选择合适的器具达到理想的隔离效果，使手术满意、病人安全则是麻醉医生需要慎重考虑的问题。本文将二种肺隔离方法进行对比观察以期对临床选择提出参考。一、资料与方法1.1一般资料本组抽取我院近五年来（2011、1-2016、4）实施肺隔离术的胸外科手术病例60例（近3年主要是封堵管），全部病例均由二位高年资麻醉医师操作以减少技术层面上的误差。其中男性44例，女性16例，年龄30～66岁，体重50～75kg，ASAⅠ-Ⅱ级，无心、脑、肾等重要脏器功能不全，剔除高龄、消瘦和肥胖病例。分为2组：双腔支气管导管组（简称DLT组）与支气管封堵器组（简称BB组），每组各30例。所有病例均行采用全凭静脉复合全麻。2组性别、年龄、疾病种类经检验差异无统计学意义(P＞0.05)。一般病例资料如表1：分组例数食道癌肺癌胸腺瘤胸腔镜VATSDLT组30141123BB组301210351.2方法患者入室，监测ECG、BP、SPO2，后期病例行右锁骨下或颈内静脉置管，少数病例行桡动脉穿刺监测直接动脉压。咪唑安定、异丙酚或依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵或顺式阿曲库铵常规诱导。二组分别选择35～39F的Rober-shaw双腔支气管导管和外径封堵器（杭州坦铂），DLT插管成功后先使用双肺呼吸音听诊法调整并确定隔离良好，同时以纤维支气管镜(FOB)进一步明确定位，改变体位后再次用FOB检查并调整。BB组先插入7.5-8.5F气管导管，再将前段充分润滑的封堵器对准手术侧徐徐推进，有通过感时再前行5cm左右。如果前行的封堵器在导管内遇到助力，可能是封堵器前端插入单腔管前端侧孔，此时将封堵器退出1-2cm，稍作旋转再继续插入，待封堵器通过导管前端后立即还原方向推进即可。同样先以双肺呼吸音听诊法确定，右侧封堵时主要听诊右肺上叶呼吸音，基本到位后再以纤维支气管镜(FOB)进一步明确定位，以看到支气管入口处充气后的封堵器蓝色套囊边缘为准。二组插管完成均通过观察气道压、SPO2、PetCO2以及血气分析来进一步确定肺隔离是否完善。封堵器组侧卧位手术开始即行支气管封堵并连接吸引器给肺萎陷以足够的时间。术中以丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵维持麻醉；使用英国攀龙麻醉机行机械通气，单肺潮气量6～8ml/kg，呼吸频率14-20次/min，吸呼比1∶2。术中全程监测TV、PetCO2、及气道压(Paw)。1.3统计学处理采用SPSS14统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示,用t检验,计数资料用百分率(%)表示,用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。具体封堵情况统计结果如表2：分组例数满意不满意隔离失败插管失败插管时间DLT组3016932（9±3.4）BB组3024*5*1#0#（5±2.6）**P＜0.01；#P＜0.05效果判断：1、隔离满意：即成功实施单肺通气的标准：⑴双腔管或封堵管的位置理想；⑵、肺完全萎陷；⑶、单肺实行有效的通气；⑷、有效限制血液或分泌物对流；⑸、能保证满意的通气和氧合。2、隔离不满意：导管位置不理想、肺萎陷不完全、不能较长时间保证满意的通气和氧合，需要间断双肺通气。但是勉强能够完成手术。3、隔离失败：肺几乎不能萎陷或者不能保证满意的通气和氧合，血氧饱和度持续下降，难以完成手术，不得不改单腔管或放弃胸腔镜。4、插管失败：双腔管插管不成功。5、插管时间：从喉镜暴露开始到确定隔离完善。结果从统计看出，封堵器的满意率明显高于双腔管（P＜0.01）；隔离不满意率封堵器也明显低于双腔管（P＜0.01），这也是封堵管在临床得到青睐的原因。隔离失败率封堵器组低于双腔管（P＜0.05）；双腔管插管失败的2例，当时我们还尚未开展封堵管，其中一例为困难气道，另一例术前诊断为支气管扩张，肺、支气管发育不良，经多次尝试37#、35#、32#双腔管均不能插入。而封堵器组则没有插管失败病例。插管时间双腔管组明显长于封堵器组（P＜0.01）。讨论双腔管是临床需要实施肺隔离术的传统麻醉方法，而支气管封堵器则是近些年在临床逐步兴起的新技术。它基本涵盖了双腔管的各种适应症，同时也能完成双腔管不能完成的病例。譬如需要选择性地实施肺叶甚至肺段支气管阻塞时；需行肺隔离术的困难气道患者；一些经鼻气管插管后或气道造口术后需行肺隔离的患者；需行肺隔离的气道狭窄患者等等。同时封堵器具有操作相对简便、隔离到位率高等独特的优势，从麻醉角度来讲大有取而代之的趋势。然而，封堵器也存在一定的不足和局限性，它需要将阻塞管沿着气管导管放置到术侧支气管内；肺萎陷过程肺内气体需经内径纤细的阻塞管管腔溢出，肺萎陷速度慢且不完全；同时术侧肺内分泌物难以经封堵器管腔排出等等。因此，有些患者并不适宜支气管封堵器，如术前有较多且粘稠的痰液；活动性肺内出血；肺脓疡；左侧中央型肺癌；拟阻塞的支气管粘膜甚至肌层损伤；拟阻塞的支气管处于手术范围（如支气管袖状切除术、一侧全肺切除或肺移植术）；严重肺气肿；肺弹性回缩力明显下降的患者等等。本资料中封堵器组失败或封堵不全的病例大多属于此类。体会虽然肺隔离术日趋成熟，然而无论是双腔管抑或是封堵器都有不甚满意的病例，存在着一些明确的弊端和潜在的风险，是麻醉医生较为棘手、胸外科医生极为关注的问题。包括器具选择不当、插管技术不到位、肺隔离不良、肺萎陷不满意、低氧血症、严重呼酸甚至放弃肺隔离术等等，不仅影响了手术的顺利进行甚至威胁到病人的生命安全。我们早期发生过3例食道癌手术病人围术期严重呼吸循环衰竭，其中二例死亡，就与此密切相关。因此，手术前必须充分了解病史，并根据具体病例、临床症状和手术要求，选择合适的肺隔离技术；发现上述相关病例宜选择双腔管较为妥当。使用双腔管时应选择合适的型号，过粗不能插入过细封堵不良；过深过浅都不能获得满意的效果。理想的效果仍以术野安静、隔离完善、氧供充分以及CO2排除顺畅为好，一旦出现不可调整的病例不要优柔寡断，甚至一味地迁就外科医生，必须当机立断改双腔通气或更换单腔管，把患者生命安全放在首位。