肾内科4月份考试

一．肾病综合症的治疗指南1．诊断条件(1)大量蛋白尿(尿蛋白定量3．5g／d)。(2)低白蛋白血症(血浆白蛋白30g／L)。(3)高度水肿(4)高脂血症(血浆胆固醇、甘油三酯均明显增高)。肾病综合征可为原发性和继发性。如考虑为继发性应积极寻找病因，在排除继发性肾病综合征，如糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变等之后才能诊断为原发性肾病综合征。2．病理分型(1)微小病变肾病(MCN)：(2)系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)：(3)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：(4)膜性肾病(MN)：(5)膜增生性肾小球肾炎(MPGN)：难治性肾病综合征是指部分患者表现为对激素依赖或激素抵抗。激素依赖是指激素治疗有效，激素减量或停药后2周内复发。激素抵抗是指使用足量泼尼松(龙)lmg／(kg·d)或甲泼尼龙0．8mg／(kg·d)，8～12周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周【治疗方案及原则】1．病因治疗：有继发性原因者应积极治疗原发病。对基础疾病采取积极有效的治疗，包括手术或化疗治疗肿瘤、停用相关药物、进行积极有效的抗肝炎病毒治疗、治疗感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等。2．对症支持治疗(1)一般治疗1)休息：肾病综合征患者应适当注意休息，有严重水肿及低白蛋白血症者应以卧床休息为主。病情稳定者应适当活动，以防止血栓形成。2)饮食：在肾病综合征严重低白蛋白血症时蛋白质的摄人量为1．2～1．5g／(kg·d)、。在严重水肿或高血压时，应限制钠盐及水的摄入量，一般摄入钠2～3g／d。少油、低胆固醇饮食。(2)利尿消肿：对于水肿明显，限钠限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。常用的有氢氯噻嗪，剂量一般为50～80mg／d，分次口服。使用时需注意低钠和低钾的发生。(3)降压治疗：肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130／80mmHg，(4)糖皮质激素：原发性肾病综合征治疗的最基本药物仍为糖皮质激素。激素使用的原则为：①起始剂量要足。成人泼尼松1mg／(kg·d)，最大剂量不超过60～80mg／d；儿童可用至2mg／(kg·d)，最大剂量不超过80mg／d。足量治疗维持4～12周，视病理类型而定。目前一般不主张膜性肾病单用足量激素治疗，而采用半量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。②肾病综合征缓解后逐渐递减药物。③激素治疗的总疗程一般在6～12个月，对于常复发的肾病综合征患者，在激素减至0.5mg／(kg·d)或接近肾病综合征复发的剂量时，维持足够长的时间，然后再逐渐减量。激素剂量在10mg左右时，不良反应明显减少。目前常用的激素是泼尼松，在有肝功能损害的患者选用泼尼松龙或甲泼尼龙口服。糖皮质激素治疗肾病综合征时要注意个体化，应尽可能采用每天一次顿服。长程糖皮质激素治疗时应注意药物不良反应(如高血糖、高血压、股骨头无菌性坏死、消化道溃疡、感染等)，定期进行相关检查。(5)免疫抑制治疗：对激素依赖或激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素基础上加用或单用免疫抑制剂治疗。但要密切注意药物的不良反应。3．并发症治疗(1)抗凝和抗血小板黏附治疗：肾病综合征患者由于严重的低白蛋白血症、凝血因子的改变和激素的使用，常处于高凝状态，其血栓形成并发症发生率较高，以下肢深静脉血栓和肾静脉血栓形成为常见，尤其是膜性肾病患者，血栓形成率高达50％～60％。建议在血浆白蛋白水平低于20g／L的肾病综合征患者中常规应用。(2)降脂治疗：临床上根据血脂的异常情况选择降脂药物，如以胆固醇升高为主，则选用3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。对于以甘油三酯升高为主的，则选用纤维酸类药物(fibricacid)，如非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。二．蛋白尿在肾病中的应用价值由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。分型1.肾小球性蛋白尿这是最常见的一种蛋白尿。由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素损伤后滤过膜孔径增大、断裂和(或)静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若肾小球损害较重，球蛋白及其他大相对分子质量蛋白滤出也可增加。根据滤过膜损伤程度及尿蛋白的组分，尿蛋白分为2类：(1)选择性蛋白尿：常见于肾病综合征。(2)非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重断裂和损伤。非选择性蛋白尿是一种持续性蛋白尿，有发展为肾衰的危险，常提示预后较差。常见于原发或继发肾小球疾病。2.肾小管性蛋白尿它指肾小管在受到感染、中毒损伤或继发于肾小球疾病时，因重吸收能力降低或抑制，而出现的以相对分子质量较小的蛋白为主的蛋白尿。3.混合性蛋白尿肾脏病变同时或相继累及肾小球和肾小管时而产生的蛋白尿。兼具两种蛋白尿特点，但各组分所占比例因病变损害部位不同而不一致，也可因肾小球或肾小管受损害程度的不同而有所差异。4.溢出性蛋白尿是指肾小球滤过、肾小管重吸收均正常，因血浆中相对分子质量较小或阳性电荷蛋白异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。异常增多的蛋白有游离血红蛋白、肌红蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多为1+～2+。常见于多发性骨髓瘤等。5.组织性蛋白尿这种指来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，进入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白为主，生理性约为20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。三．甲强龙的常用剂量及不良反应口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）最大剂量不超过80mg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg·d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量250-1000mg/d×3天，必要时重复1-2个疗程。糖皮质激素冲击治疗应严格掌握指证和剂量，严密观察并及时防治副作用，一般情况下建议剂量为250-500mg/d。副作用：糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括：1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征；2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变；4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡；5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓；8.眼：白内障，青光眼；9.肾：水钠潴留，低钾血症；10.内分泌系统：对内源性垂体－下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病；11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。四．肝素的常用剂量及不良反应每次1万-1．2万单位，普通肝素和低分子量肝素。普通肝素监测活化部分凝血活酶时间APTT)在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小时左右监测抗凝血因子Xa活性。肝素的主要不良反应为血小板减少、黏膜出血、伤口出血等，严重者可导致致命性出血。