肾内科相关疾病的急诊处理

肾内科相关疾病的急诊处理长沙市中心医院肾内科刘峻终末期肾病1、初发终末期肾病患者2、维持性血液透析患者3、腹膜透析患者4、肾移植患者呼吸困难1、急性左心衰2、严重酸中毒3、心包积液4、大量胸腔积液5、肺栓塞急性左心衰--尿毒症患者急诊就诊的首要原因病因1、水钠潴留，前负荷增加2、血压控制不佳，后负荷加重3、心肌病变：尿毒症性心肌病变合并冠心病4、抵抗力低下，容易并发感染5、电解质紊乱，常有高钾血症6、常合并肾性贫血急性左心衰--尿毒症患者急诊就诊的首要原因临床表现1、咳嗽，咳痰，甚至粉红色泡沫痰2、呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿，端坐呼吸3、疲乏无力4、体格检查：血压高，重者血氧下降，意识改变，呼吸急促肺部干湿啰音，心率快，水肿。5、辅查：BNP升高，胸片可见肺水肿表现急性左心衰--尿毒症患者急诊就诊的首要原因急诊处理1、高枕卧位2、告病危、吸氧、心电监护3、扩血管：硝普钠、乌拉地尔4、有残余肾功能者可予利尿，剂量要大5、无严重低钾血症者可西地兰强心6、吗啡镇静7、严重低氧血症者行无创或有创机械通气8、血液净化治疗，生命征稳定者，可行普通血液透析，生命征不稳定，行床旁血液净化。意识障碍精神异常1、脑血管意外2、尿毒症脑病3、抗生素脑病4、透析失衡综合征意识障碍----脑出血病因1、长期血压控制不佳，微动脉瘤形成2、透析抗凝3、动脉瘤破裂---多囊肾患者多见意识障碍----脑出血临床表现1、肢体活动障碍2、不同程度的意识障碍3、体格检查：血压高，意识改变，瞳孔改变，肌力肌张力异常，病理征阳性5、辅查：CT可见高密度病灶意识障碍----脑出血急诊处理1、告病危、吸氧、心电监护2、控制血压3、有残余肾功能者或血液净化支持下可与脱水剂4、必要时脑室钻孔引流或外科手术5、血液净化治疗首选CRRT,采用用无肝素或局部枸橼酸抗凝意识障碍----尿毒症脑病病因1、尿毒症毒素—未透析或透析不充分2、代谢性酸中毒3、电解质紊乱上述因素干扰大脑组织正常代谢意识障碍----抗生素脑病临床表现1、肾衰竭患者有连续数天用药史，常见药物有头孢他定、头孢吡肟、头孢曲松等主要通过肾脏排泄的抗生素2、不同程度的意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷2、精神异常：兴奋、多语、幻觉、肢体震颤3、体格检查：无明显神经系统定位体征5、辅查：CT排除脑血管意外意识障碍----抗生素脑病急诊处理1、告病危、吸氧、心电监护2、控制血压3、必要时镇静4、停用可疑抗生素5、充分血液透析，首选CRRT治疗意识障碍----透析失衡综合征首次透析患者或透析不充分患者，透析时血液中溶质清除过快，而脑组织中毒素因血脑屏障不能及时清除，导致脑组织内高渗状态，造成脑水肿轻者透析过程中或透析后头痛，严重者抽搐，昏迷处理：静脉推注高渗葡萄糖，或静脉滴注甘露醇，必要时静脉注射地西泮控制抽搐意识障碍----透析失衡综合征临床表现1、轻者透析过程中或透析后头痛，严重者抽搐，昏迷2、精神异常3、体格检查：无明显神经系统定位体征5、辅查：CT排除脑血管意外胸痛背痛1、急性冠脉综合征2、主动脉夹层3、胸膜炎胸痛背痛—急性冠脉综合征病因1、动脉粥样硬化：高血压、高脂血症、合并糖尿病、微炎症状态2、冠状动脉钙化：高钙、高磷、高钙磷乘积、继发性甲旁亢等使冠状动脉异位钙化3、血液透析超滤过多，容易使血压降低，血液粘度增加胸痛背痛—急性冠脉综合征临床表现1、心绞痛或心肌梗塞2、心肌酶、肌钙蛋白升高3、特征性心电图表现急诊处理按常规处理胸痛背痛--主动脉夹层临床表现：1、血压高2、胸背疼痛，持续不缓解3、CTA可明确诊断处理：1、控制血压2、控制心率3、外科手术胸闷、心悸1、快速型房颤病因：心脏基础疾病，透析过程中低钾血症处理：1、控制心室率2、药物复率2、房室传导阻滞病因：高钾血症处理：1、阿托品、异丙肾上腺素提高心率2、药物降钾3、血液净化治疗低血压、休克1、消化道出血、多囊肾囊肿出血、自发性肾破裂2、心包积液、心肌梗塞、主动脉夹层破裂严重心律失常3、透析超滤过多4、感染发热1、导管相关性血流感染诊断：1、带有临时性或半永久性中心静脉导管2、畏寒、发热3、出口处有分泌物4、排除其他部位感染5、确诊需要同时行导管内和外周血同时行细菌培养治疗：按经验选用抗生素，必要时拔除导管2、其他部位感染：肺部感染，泌尿系统感染常见血管通路异常1、导管脱落：带CUFF的长期导管不要拔除，为重新置管保留通道。2、导管感染3、内瘘出血：局部压迫，不能包扎过紧，避免内瘘闭塞。4、内瘘血栓：24小时内可溶栓治疗。5、肿胀手综合征：行介入治疗6、长期导管出血：局部压迫。腹膜透析相关并发症腹膜炎：表现为腹痛，腹部压痛、反跳痛，腹透液浑浊，入液或放液不畅处理：抗生素治疗，暂停腹透，改为血液透析急性肾衰竭1、肾前性：常有导致血容量不足的诱因，如反复呕吐、腹泻，消化道出血，大量出汗，烧伤皮肤失液。血压偏低甚至休克，尿少比重高。2、肾实质性：肾小球疾病：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征；肾小管间质性疾病：急性间质性肾炎、急性肾小管坏死等。3、肾后性：泌尿系结石、前列腺肥大分类急慢肾衰竭鉴别1、病史明确者较易鉴别2、急性肾衰竭通常无或仅有轻度贫血3、肾脏体积通常无萎缩急性腰痛1、泌尿系结石：疼痛剧烈、常伴恶心呕吐，肉眼血尿，肾区叩痛，输尿管行程压痛。B超可明确2、急性肾盂肾炎：尿路刺激症状，畏寒发热，肾区叩痛。血象高，尿白细胞增多3、肾梗塞：疼痛较为剧烈，常有风湿性心病、房颤等病史肉眼血尿常见原因：1、泌尿系结石2、泌尿系肿瘤3、泌尿系感染4、IGA肾病5、多囊肾囊肿破裂出血急性关节痛最常见原因：痛风表现：夜深人静，痛如刀割，其来如风，常由饮酒、高嘌呤饮食诱发，局部红肿热痛。处理：急性期：止痛，美洛昔康碳酸氢钠碱化尿液，外敷药物，禁用降尿酸药物血液净化知识简介血液净化的模式：血液透析：低通量透析、高通量透析血液滤过血液透析滤过：血液灌流连续性血液净化：CVVH、CVVHDF、CVVHD、SCUF血浆治疗：血浆置换血浆吸附灌流血液净化知识简介血液净化清除溶质原理：弥散对流吸附血液净化知识简介血管通路分类：临时性血管通路：直接动静脉穿刺，临时性中心静脉置管（颈内静脉、股静脉）永久性血管通路：带cuff的长期导管人工动静脉内瘘（常规内瘘，高位内瘘，鼻咽窝内瘘、尺侧内瘘、转位内瘘、移植血管内瘘）人造血管血液净化中心简介透析机：43台CRRT机：2台固定透析患者：270人业务量：每月透析台次2000余台开展业务：血液透析、血液透析滤过、血液灌流、人工肝（血浆置换、胆红素吸附灌流），CRRT，动静脉内瘘成形术，长期导管植入术。谢谢！