肾动脉狭窄的诊断与治疗.

肾动脉狭窄内容•概述•流行病学•病因•病理生理机制•诊断及鉴别诊断•治疗•肾动脉狭窄(renalarterystenosis,RAS)是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。•两者是造成终末期肾病的重要原因,因此早期发现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠正高血压,更重要的是保护肾功能。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：•多发性大动脉炎•肾动脉纤维肌性发育不良•动脉粥样硬化发病机制：•肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS缺血性肾脏病（Ischemicnephropathy,IN）•肾动脉狭窄(RAS)•胆固醇栓塞肾动脉显著梗阻•肾动脉的血栓血流动力学改变肾球滤过率(GFR)下降缺血性肾脏病肾间质纤维化,肾萎缩,肾内血管损伤及肾硬化,肾脏瘢痕形成等病理改变•老年缺血性肾脏病最常见的病因为动脉粥样硬化性肾脉狭窄(ARAS)。而肾动脉粥样硬化则是引起IN的最主要原因,约占总数的60%～75%,其中50岁以上的RAS病人中,大约95%的患者是由于动脉粥样硬化所引起的。随着人口老龄化和其他血管疾病(包括中风和心肌梗塞)生存率的提高,IN的发病率不断上升。因此充分重视和认识IN的诊断和治疗就尤为迫切。•Scoble等的回顾性资料显示:大于50岁伴有肾功能不全者中,14%存在严重程度的肾动脉窄。Corradi等的报告发现,肌酐清除率(Ccr)50mL/min的老年患者中50%以上有血管造影证实的显著肾动脉狭窄。流行病学•据Richard等的报告显示,美国由于RAS造成的终末期肾脏病(ESRD)每年增长率(12.14%)已超过糖尿病(8.13%)及所有原因的ESRD(5.14%),成为ESRD中增长最快的病因。美国USRDS2005年的数据显示:高血压和(或)大血管病是仅次于糖尿病导致ESRD的第2位原因。北京大学第一医院对自1979年11月至2003年11月收治的经动脉造影确诊的144例RAS的研究显示,ARAS在1990年前占28.19%,1990年后增至71.11%,成为RAS的首要病因。另外对2002年10月至2003年11月患有动脉粥样硬化性疾病,如冠心病、缺血性脑血管病和(或)下肢血管血栓栓塞性疾病,行肾动脉造影并获得完整造影图像和临床资料的218例患者资料的分析表明,24.13%的患者合并ARAS。患有冠心病、缺血性脑血管病、下肢血管血栓栓塞性疾病患者ARAS的患病率分别为27.19%、30.10%和40.10%。患有2种或3种动脉粥样硬化性疾病的患者合并ARAS的比例进一步升高。疾病谱的变化与人口老龄化及生活水平的提高有关,与近年来我国动脉粥样硬化发病率升高相符。肾动脉狭窄的常见病因•动脉粥样硬化性病变:•纤维肌性发育异常•大动脉炎•①动脉粥样硬化。约占90%,随着人口统计学技术的提高及肾动脉造影的普及,这一数字还在不断增加。常见于老年男性,病变多位于肾动脉起始部,在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块,偏心性多见,是全身性血管病变的局部表现。•②纤维肌发育不良。除损害肾动脉外,髂动脉、肠系膜动脉和头臂动脉也有发生,常见于青年人,女性多于男性。动脉损害主要发生在中、远1/3端,常延及分支,血管呈多发性和串珠样改变。•③大动脉炎。本病主要侵犯主动脉及其大的分支,造成血管狭窄或闭塞,少见扩张。多为青年女性,近90%病例在30岁以下。大动脉炎侵犯肾动脉者约占60%以上,87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端,肾动脉多为向心性局限狭窄。纤维肌性发育不良(fibromusculardysplasia,FMD)•国内又称纤维肌性发育异常、纤维肌肉发育不良、纤维肌性结构不良、纤维肌肉发育异常等,是一种累及动脉的非动脉粥样硬化性和非炎症性血管疾病,病理特点为血管壁的增生性纤维结构不良,造成血管的局限性狭窄,从而导致病变血管供应器官缺血,最常累及肾动脉,其次是颈内动脉,亦可出现其他部位的病变,临床表现与病变血管的部位及病变程度相关,可从无症状到出现类似血管炎的系统受累的表现.可分为内膜纤维增生、中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型。内膜纤维增生常合并夹层血栓形成，中膜病变常呈现串珠样外观。大动脉炎•是一种以中膜损害为主的非特异性全动脉炎。动脉全层呈弥漫性不规则增厚和纤维化，增厚的内膜向腔内增生引起动脉的狭窄和阻塞。肾动脉狭窄高血压的病理生理机制•分单、双侧不同：•两侧肾动脉狭窄发病机制可分2期：•第1期维持高血压的主要机制是肾素释放增加，全身与肾内AngⅠ生成增多。在组织，特别是肺组织的内皮细胞内ACE作用下，AngⅠ很快转化成AngⅡ，AngⅡ使全身血管收缩，增加醛固酮生成。这些AngⅡ、醛固酮增多的作用，目的是增加肾动脉狭窄远端的肾灌注压，从而减少肾素释放。•第2期维持高血压的主要机制是水、钠的潴留。水、钠潴留的原因有二：•①肾实质的灌注压低，压力依赖的利钠减弱;•②肾实质的灌注压低，增加肾内肾素活性，局部AngⅡ增多，AngⅡ除了引起肾内血管收缩，还刺激肾小管对钠再吸收，再加上通过刺激醛固酮释放，也增加钠再吸收，血压升高。•单侧肾动脉狭窄：•单侧肾动脉狭窄的发病机制比较单纯，单侧肾灌流压下降，肾素增加，AngⅡ增加，全身血压上升。高血压作用于非狭窄肾，通过压力-利尿作用，使钠排出增加，但全身性AngⅡ与醛固酮增加。AngⅡ的血管收缩作用减少对侧非狭窄肾血流，减少GFR。AngⅡ对肾上腺皮质作用，促进醛固酮生成，也促进水、钠回收。这些作用的结果抵消了对侧非狭窄肾的压力-利尿作用。水、钠平衡只有靠全身血压增高产生的压力-利尿作用来维持。对侧肾长期处于高血压、高AngⅡ作用下也慢慢会发生实质性损害。此外，血管重塑在肾血管性高血压慢性期高血压状态的维持中也起重要作用。临床及病理表现•ARAS引起的IN发病比较隐蔽,其临床表现包括肾动脉及其他部位动脉粥样硬化表现和肾功能不全两方面。病人年龄多50岁,往往有冠状动脉或外周动脉粥样硬化病史。冠状动脉疾病、主动脉、髂动脉疾病及外周血管疾病的病人中大约有40%合并有RAS。病人伴或者不伴高血压。由ARSA引起的高血压有如下特点:•(1)使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensionconvertingenzymeinhibitors,ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensionⅡreceptorblocker,ARB)可能诱发急性肾衰。此种急性肾衰在撤药后大都可以恢复。美国国家肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(K/DOQI)指出:ACEI或ARB治疗后肾小球滤过率(glo2merularfiltrationrate,GFR)下降30%基础值时应考虑潜在性肾血管疾病的可能；•(2)无冠心病的病人临床出现速发性肺水肿和充血性心力衰竭；•(3)抗药性高血压。肾脏表现为进行性肾功能不全,早期主要是夜尿、低比重尿等肾小管浓缩功能损伤表现,逐渐出现血肌酐、尿素氮增高;狭窄侧肾脏体积缩小导致两侧肾脏大小不等(1.5cm);•⑷尿检可有蛋白、少量红细胞和管型。蛋白尿在动脉粥样硬化性肾血管病中的发生率为52%,其严重程度与GFR有关。GFR≥50mL/min时平均尿蛋白分泌是400mg/24h,GFR50mL/min时尿蛋白从500mg/24h到2.4g/24h不等。大动脉炎的临床表现•1、全身症状在局部症状或体征出现前数周，少数病人可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状，可急性发作，也可隐匿起病。当局部症状或体征出现后，全身症状可逐渐减轻或消失，部分病人则无上述症状。•2、局部症状体征按受累血管不同，有不同器官缺血的症状与体征，如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，臂动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHg。ARAS病理改变•肾小球缺血性毛细血管襻皱缩、闭锁及局灶节段硬化。肾小管上皮细胞斑点状坏死、肾小管萎缩及上皮细胞新生,以致肾小球与近曲小管脱离形成“无肾小管的肾小球”。常常伴肾间质细胞浸润和纤维化。诊断•病史及临床表现肾动脉狭窄发病早期呈隐匿且进行性发展,在相当长的时间内只有血流动力学的变化而并没有临床症状,但随着狭窄进一步发展可出现高血压、肾功能衰竭、心绞痛、反复发作性肺水肿、蛋白尿等。众多研究推荐的线索有:•1)30岁以前或55岁以后发现的高血压,特别是没有家族史的患者;•2)腹部、腰部可闻及血管杂音;•3)顽固性高血压,恶性高血压,或以前稳定的高血压突然恶化;•4)反复发作的高血压;•5)不明原因的肾衰,而尿常规正常,特别是老年人;•6)伴发周围血管病变,特别在大量吸烟中;•7)高血压治疗时出现肾功能恶化,特别在使用ACEI或ARB时,对肾功能已经损害的病例中如果肌酐上升幅度高达2～3倍以上,则几乎可肯定合并有本病;•8)3～4级高血压视网膜病变;•9)一侧肾脏萎缩或双侧肾脏长径相差1.5～2.0cm;10)反复发作的慢性心衰或一过性肺水肿,特别是在合并高血压但左室射血分数正常的患者中较常见。•以往经验表明,冠心病患者约有16%伴RAS,而高龄、血清肌酐异常、合并多支血管的病变、难治性高血压、糖尿病时RAS发生率更高。诊断•ARAS所致IN的诊断尚无统一标准,一般包括肾动脉粥样硬化狭窄、肾功能不全表现(早期以肾小管浓缩能力下降为主)以及肾脏缺血性病理改变,同时需要排除良性小动脉性肾硬化症及慢性粥样栓塞性肾病。当临床上发现老年人出现以下情况时需要行进一步检查以确定是否为ARAS所引起的IN:•(1)有其他部位动脉粥样硬化疾病的老年病人出现原因不明的进行性肾功能不全,伴肾脏大小不对称及尿检轻度异常。•(2)老年病人应用ACEI或ARB治疗后肾功能急剧恶化,撤药后肾功能多可恢复。•(3)没有冠心病却反复出现急性肺水肿同时伴有原因不明肾功能不全。大动脉炎的诊断•根据以下特点：•①40岁以下，特别是女性，出现典型症状和体征一个月以上；•②肢体或脑部缺血症状伴颈动脉或患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；•③持续性高血压伴腹背部血管杂音。大动脉炎的诊断•典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。•（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。•（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。•（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。•（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。•（5）无脉及有眼底病变者。大动脉炎诊断标准•采用1990年美国风湿病学会的分类标准：•（1）发病年龄≤40岁出现症状或体征时年龄40岁。•（2）肢体间歇性跛行活动时一个或更多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤以上肢明显。•（3）肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏动减弱。•（4）血压差10mmHg双侧上肢收缩压差10mmHg。•（5）锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。•（6）动脉造影异常主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。主要与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎等疾病鉴别。•动脉粥样硬化常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，数字及血管造影有助于鉴别。•肾动脉纤维肌结构不良多见于女性，肾动脉造影显示其远端2/3及分支狭窄，无大动脉炎的表现实验室检查•肾动脉狭窄的检查手段很多,但检测方法要考虑其敏感性、特异性和预测价值,当前研究较多的有以下几类。大动脉炎的实验室检查•（1）红细胞沉降率是反映本病病变活动的一项重要指标。疾病活动时血沉增快，病情稳定血沉恢复正常。•（2）C反应蛋白其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之