肾病科专科临床路径

1泌尿道感染临床路径一、泌尿道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为泌尿道感染(ICD-10：N39.000)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.急性起病，病程较短。2.有或无全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，有或无腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛阳性或阴性。4.血白细胞计数升高或正常，尿白细胞阳性，清洁中段尿细菌定量培养阳性/阴性。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。（四）标准住院日为7–14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合泌尿道感染(ICD-10：N39.000)疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3）清洁中段尿培养+药敏；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验、血培养；（2）胸片、心电图、残余尿彩超、腹部彩超、妇科彩超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检2查等。（七）选择用药。宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。（八）出院标准。1.临床症状改善，尿白细胞转阴，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。二、急性肾盂肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为泌尿道感染（ICD-10：N39.000）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房□根据初步的检查结果制订下一步诊疗计划□根据情况调整基础用药□申请必要的相关科室会诊□向患者及家属交待病情□签署各种必要的知情同书、自费用品协议书□完成泌尿道感染及其合并症的诊断并制定治疗方案开始治疗重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□静脉使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP□清洁中段尿培养+药敏□泌尿系彩超长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□继续使用抗菌药物□既往基础用药临时医嘱：□必要时检查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿渗透压□其他特殊医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□一/二级护理□调整既往基础用药□根据尿培养结果调整抗菌药□根据并发症的诊断给予相应治疗临时医嘱：□必要时复查血常规、肾功能、肝功能、血培养□复查清洁中段尿培养主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理与生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8–13天住院第14天（出院日）主要诊疗工作□完成必要的其他专科会诊□评估一般情况、泌尿道感染并发症或合并症、治疗副作用等□上级医师查房，判断疗效□明确出院时间□完成出院记录、出院证明书、出院病历等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□根据病情调整长期用药临时医嘱：□复查入院时阳性检查项目和清洁中段尿培养、血培养（第二次仍阳性者复查）、24小时尿蛋白定量等专科重要检查项目出院医嘱：□出院带药3主要护理工作□观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名慢性肾衰竭常规血液透析治疗临床路径一、慢性肾衰竭常规血液透析治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900）。行血液透析治疗（ICD-10：Z99.201）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。行血液透析治疗（ICD-10：Z99.201）。（四）标准住院日为7–30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.900慢性肾衰竭疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2–7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血脂、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、心脏彩超。2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。（七）开始血液透析日为入院第1–5天（视病情决定）。1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者2.0–4小时/次，每周3次透析者3–4小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。42.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。（八）出院标准。1.内瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，无需继续住院诊治的手术并发症/合并症。2.指导患者学会血液透析开始后的内瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。3.指导患者改变饮食为优质蛋白高蛋白饮食（每日蛋白摄入量：1.2g/kg/d）。4.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。（九）变异及原因分析。1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、慢性肾衰竭常规血液透析治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900）行血液透析治疗（ICD-10：Z99.201）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–30天时间住院第1天住院第2–5天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□向患者及其家属或委托人交待病情□签署血液透析知情同意书□向患者及家属交待血液透析注意事项□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□完成病历书写□开始血液透析重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级/一级护理□低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食□患者既往的基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH□胸片、心电图、超声心动图□内瘘或人造血管彩超（必要时）长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食□患者既往基础用药□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□针对内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5慢性肾脏病贫血临床路径一、慢性肾脏病贫血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900）。第二诊断为贫血（ICD-10：D64.900）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2006年美国K/DOQI工作组)。1.有慢性肾脏病史。2.实验室检查：成人男性血红蛋白小于130g/L，女性小于120g/L。3.排除失血性、营养不良性、溶血性、再生障碍性贫血及其他非肾性贫血。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.增加铁贮备：可选用口服或静脉铁剂增加铁贮备，血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉铁剂补充剂量根据患者转铁蛋白饱和度（TSAT）和血清铁蛋白水平，若患者TSAT20%和/或血清铁蛋白100ng/ml，需静脉补铁100–125mg/周，若患者TSAT20%，血清铁蛋白≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25–125mg。时间住院第6–9天住院第7-30天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案□完成病历书写□上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症；评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交待出院后的注意事项□向患者交待维持性血液透析治疗方案重点医嘱长期医嘱：□肾脏病护理常规□二级护理□低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食□内瘘或人造血管侧血管保护临时医嘱：□其他特殊医嘱出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者病情变化□针对血液透析开始后的内瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步的宣教□针对血液透析的急性并发症进行宣教□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名62.使用促红细胞生成素：根据治疗初期患者的实际情况，一般采用100–150u/kg/周的剂量，每周1–3次皮下或静脉注射。（四）标准住院日为7–30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900）;第二诊断为贫血（ICD-10：D64.900）。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规和潜血；（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、CRP、铁代谢指标（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）、叶酸、VitB12、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）网织红细胞、骨髓细胞学检查；（2）肿瘤标记物检查；（3）复查血常规及铁代谢指标等。（七）住院后7–30天（工作日）。制定随访频度、随访时的检查计划和治疗计划等。（八）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素，预防贫血加重。2.根据病情，积极纠正贫血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。（九）出院标准。1.不需要继续住院诊治的并发症/合并症。2.让患者理解慢性肾脏病贫血的持续治疗过程，定期