肾癌术后护理.

左肾Ca切除术后护理主讲人：定义肾癌的概念：又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。12/17/2019肾癌的病因1.吸烟大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。2.肥胖和高血压3.职业有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。12/17/20194.放射有统计，使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾。5.遗传有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。6.食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。12/17/2019肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌12/17/2019肾癌分期Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内Ⅲ期Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉Ⅲb期区域性淋巴结受累Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结Ⅳ期Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官Ⅳb期肿瘤远处转移12/17/2019肾癌的分期Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内Ⅲ期Ⅲa期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉Ⅲb期区域性淋巴结受累Ⅲc期同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结Ⅳ期Ⅳa期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官Ⅳb期肿瘤远处转移12/17/2019辅助检查B超检查随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高B超作为肾癌诊断的首选影像学检查CT检查目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法磁共振检查(MRI)MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI具有鉴别诊断意义12/17/2019临床表现•1．血尿•血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全•程血尿间歇期随病变发展而缩短•2．腰痛•腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝•痛，局限在腰部•3．肿块•肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾•癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。•4．疼痛•疼痛约见于50%的病例，•亦是晚期症状12/17/2019全身表现•⑴.发热：肿瘤组织内致热原。••⑵.高血压：肿瘤压•迫血管，肿瘤内A-V•短路等••⑶.血沉加快。•⑷.贫血⑸.红细胞增多症•⑹.精索静脉曲张肾癌的彩色血流图12/17/2019临床表现•肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。12/17/2019•血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。12/17/2019•腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。•肿块肿块亦为常见症状，大约1/3～1/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。12/17/2019•疼痛疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。•全身表现⑴.发热⑵.高血压⑶.血沉加快。⑷.贫血⑸.红细胞增多症⑹.精索静脉曲张12/17/2019其他症状不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。12/17/2019肾癌的治疗•肾癌的治疗：•手术治疗根治性肾切除整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。•肾部分切除术切除含有肿瘤部分肾脏组织•腹腔镜肾切除术这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。•放射治疗•化学治疗•免疫治疗12/17/2019肾癌微创手术随着微创技术的发展、探头设计和运送系统的改进，近年涌现出多种肾癌微创手术，包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术，组织内照射，等。其优点是可以保留较多正常肾单位，并发症少，恢复快，住院时间短。缺点是肿瘤未被切除，有死灰复燃的可能，术后需用CT观察瘤灶的造影变化，判断疗效。目前对其临床疗效仍有争议12/17/2019下面介绍一下病例•刘惠柱，男性，61岁，因左肾切除术后上腹部、左腹股沟区疼痛20+天于2011年2月17日17：30入住综合病房。患者及家属诉2011年1月28在中山大学附属第五医院行“左侧腹膜后探查术+左肾切除术”，具体过程不详，术后上腹部、左腹股沟区疼痛，呈持续性胀痛，未向肩背部放射，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘。在外院予以输液治疗（具体用药不详），症状无明显缓解。为求进一步治疗，遂来我院就诊。12/17/2019•既往史：既往有“脑血管意外”病史，否认“高血压”“糖尿病”病史，有输血史，预防接种史不详。•个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无外地久居史。无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无其他特殊不良嗜好。•婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。•家族史：家族中无遗传性病史及类似病史可询。12/17/2019•体格检查：T36.5°CP102次/分R22次/分BP110/70mmHg消瘦状，腹部凹陷，左侧腹部可见一长约15cm的手术疤痕，左侧腹膜后引流管见引流液50ml血性液体，未见胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，未扪及肿块，左下腹部压痛，无反跳痛，骶尾部有Ⅰ度陈旧性压疮约2×7cm。•入院诊断：1）左肾切除术后2）低蛋白血症3）贫血4）慢性肾衰入院后抽血查血常规，肝肾功能，凝血功能，血气，乙肝三对。12/17/2019•血常规结果：总蛋白59.7g／l↓白蛋白30.1g／l↓血红蛋白84g／l↓肌红蛋白347.9ng／ml↓•肝肾功能：尿酸25.7mmol／l↑肌酐242.8mmol／l↑尿素958.8mmol／l↑•乙肝三对:小三阳•B超：肝内多发性实性结节、肝弥漫性病变腹水、右肾弥漫性病变12/17/2019术前护理•护理诊断焦虑与疾病诊断和手术有关•护理目标患者焦虑缓解增强信心•护理措施1关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量•2带患者参观了解已做了肾切除术病人的恢复情况，消除病人恐惧心理，增强战胜病魔的信心。•护理评价患者焦虑缓解增强信心12/17/2019护理诊断知识缺乏与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标患者了解手术相关知识护理措施1认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。护理评价患者了解手术相关知识及术后注意事项12/17/2019术后护理•按外科一般护理常规全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸q4h每次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，保护健侧肾功能。12/17/2019常规留置尿管，监测24h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6h无尿或24h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药12/17/2019术后护理诊断疼痛与手术导致组织损伤有关。护理目标患者疼痛减轻护理措施•体位：斜坡卧位，双下肢屈曲2.护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价患者情绪愉快，疼痛减轻12/17/2019护理诊断自理缺陷与术后长时间卧床有关预期目标病人卧床期间基本生活需要得到满足护理措施1评估病人的自理能力。2每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价病人卧床期间基本生活需要得到满足12/17/2019护理诊断体液失衡与手术创伤、摄入不足、肝肾功能异常有关预期目标保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施预期目标：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液量•严密观察病人有无体液过多的表现：①是否有水肿②体重有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多③血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留④监测中心静脉压•监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价：与入院时情况基本稳定12/17/2019肾癌术后的并发症及护理：术后常见并发症：1.出血2.感染3.液气胸4.肾衰竭5.导管滑脱与堵塞6.皮肤完整性受损7.营养失调12/17/2019出血与手术中损伤肾血管有关护理目标患者未发生出血护理措施术后给与止血药物如：氨甲环酸血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。护理评价患者未发生出血12/17/2019感染与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标患者住院期间未发生感染护理措施1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价患者住院期间未发生感染12/17/2019液气胸与手术中胸膜损伤有关护理目标患者未发生液气胸护理措施1术后应密切观察有无呼吸频率及节律异常，及时发现胸膜损伤2如病人出现胸闷、胸痛、气促或发热等症状，听诊呼吸音减弱或消失，则应考虑患者术中胸膜损伤，导致液气胸的可能，应及时通知医生，并做好胸腔闭式引流的准备。引流术后应做好闭式引流的护理，保持胸腔闭式引流的通畅，并鼓励病人经常咳嗽及深呼吸，以利于胸腔内液气体迅速排出，使肺早期扩张。护理评价患者未发生液气胸12/17/2019肾衰竭与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标住院期间未发生肾衰竭。护理措施1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流通畅,术后24h内测每小时尿量,如尿量7ml/h,有可能发生急性肾