肿瘤介入治疗病人的护理.

肿瘤介入治疗病人的护理无锡四院李玲主要内容介入治疗的定义适应范围1介入治疗的一般护理2介入治疗不良反应及护理3阻塞性黄疸介入的护理4什么是介入治疗介入放射学：在X线、CT、B超等影像设备导引下，通过经皮穿刺途径或人体原有孔道，将特制的穿刺针或器械插入人体病变部位，进行诊断性造影和治疗，或采集组织，进行组织学、细胞学、生化检查。是在影像设备引导下进行诊断和治疗的一门新兴学科。特点：微创、安全、简便、并发症少介入放射学适用范围1.血管性介入治疗：肿瘤（肝癌、肺癌、消化道肿瘤、卵巢癌等），出血性疾病的血管内灌注药物及栓塞治疗，血管狭窄的支架治疗等。2.非血管性介入治疗：经皮穿刺活捡明确诊断或治疗；肺癌、肝癌、肾癌消融治疗，放射粒子植入；脊柱转移瘤骨水泥治疗;经皮穿刺引流：经皮经肝胆道引流(PTCD)，食道癌、结直肠癌、胆管癌的支架置入治疗等肿瘤动脉灌注及栓塞技术是将导管插入到肿瘤的供血动脉，将抗癌药物直接注射到肿瘤区，提高局部药物浓度，高效杀灭癌细胞；或使用栓塞物栓塞肿瘤供血动脉，使之闭塞，阻断肿瘤的营养供应。肿瘤病人动脉灌注及栓塞化疗的护理•（一）术前护理•（二）术中护理•（三）术后护理术前护理1.心理护理介绍介入治疗的优越性、操作的大致过程、术中的配合要点、如何克服术中不适等，消除其紧张心理，增强信心，积极配合手术。1.完善各项实验室检查2.手术野皮肤准备3.练习床上排尿排便术前护理5.碘过敏试验：非离子型对比剂可以不进行过敏试验，但是中国药典对此没有明确。6.备齐药品7.排空膀胱8.术前禁食4小时：为了防止术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，不必控制饮水，以免肾功能受损。术前护理9.术前用药：止痛剂、镇静剂：地西泮、山莨菪碱、发热及女患者月经来潮延期手术。有活动义齿者义齿取下，以防止脱落或误咽。情绪紧张者术前晚可给予镇静剂，以充分睡眠。术后护理一般护理体位护理：介入术后病人需平移至床上，穿刺侧下肢伸直制动6-8小时，8小时后可床上翻身活动，24小时后下床活动，尽量避免下蹲及增加腹压的动作。术后护理监测生命体征密切观察患者的生命体征，对重症患者给予心电监护，随时监测心率、血氧饱和度、血压及呼吸的变化。对栓塞术的病人增加测体温的次数。术后护理穿刺部位及穿刺侧肢体的观察及护理穿刺部位加压包扎，保持周围皮肤清洁干燥，避免敷料浸湿，24小时后解除包扎，避免穿刺侧肢体屈曲，如必须弯曲时应对穿刺处加压，避免剧烈咳嗽等使腹压骤增而引起穿刺处出血。密切观察穿刺处有无渗血、出血及皮下血肿形成。术后触摸穿刺侧肢体皮温及足背动脉搏动是否减弱或消失，定期观察皮肤色泽，询问穿刺侧肢体有无疼痛或感觉障碍。术后护理饮食：由高蛋白、高热量、高维生素易消化的半流质过渡到普通饮食，逐渐增加含纤维素高的食物，保持大便通畅。鼓励病人多饮水，以加速肾脏对对比剂、化疗药及毒素的排泄。观察患者介入后首次排尿情况，记录24小时尿量，尿量不少于2000ml。腹胀者评估腹胀及尿量情况，下肢水肿者适当抬高下肢，穿宽松裤袜。术后不良反应及并发症的护理1.疼痛由于栓塞或者化疗药物使肿瘤组织缺血、水肿、坏死而引起不同程度的疼痛。2.发热由于术后肿瘤组织坏死吸收或继发感染而引起。3.胃肠道反应由于部分化疗药物进入胃、肠、胆囊、胰腺动脉，部分病人会出现程度不同的胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐、胃部不适、腹胀、腹痛等。2004年在美国一次专家会上达成共识，将化疗药物分成4个致吐水平（在没有预防性使用止吐药物时，静脉注射抗肿瘤药物引起呕吐的危险机制）水平1（轻度危险）：发生率＜10%，包括：贝伐单抗，长春新碱，博来霉素，长春瑞滨。水平2（低危险）：发生率10%-30%，包括：西妥昔单抗，阿糖胞苷，多西他赛，依托泊苷，氟尿嘧啶，吉西他滨，拉帕替尼，甲氨蝶呤，丝裂霉素，紫杉醇，培美曲塞二钠，曲妥珠单抗，水平3（中危险）：发生率30%-90%，包括：卡铂，环磷酰胺，表柔比星，柔红霉素，异环磷酰胺，伊立替康，奥沙利铂水平4（高危险）：发生率大于90%，包括：卡莫司汀，顺铂，达卡巴嗪，氮芥。术后不良反应及并发症的护理4.肝功能损害栓塞术后对正常肝脏细胞的破坏作用，肝功能酶系可出现一过性升高，一般于1-5天内达到高峰，1-3周左右可恢复到治疗水平或正常。5.肾功能受损化疗药物及大量造影剂从肾脏排出，均会对肾脏产生毒性作用而导致不同程度的肾功能受损，严重时可引起肾衰竭。术后不良反应及并发症的护理6.骨髓抑制化疗药物均会引起不同程度的骨髓抑制，以白细胞减少最为突出。7.口腔粘膜损伤由于化疗药物的毒副作用所引起。8.局部皮肤损伤由于介入中高浓度的化疗药物和栓塞剂进入某一区域皮肤的供血血管，对正常皮肤黏膜造成损伤出现皮肤红肿热痛，甚至发生水疱、糜烂。术后不良反应及并发症的护理9.呃逆有些肝癌或肺癌病人，由于受化疗药物及其代谢产物血管栓塞等因素影响，继发引起膈肌充血或膈肌间接受到刺激产生痉挛而出现呃逆，可持续数天或数周。并发症的护理（一）穿刺部位的出血及血肿由于术中反复穿刺或穿刺点压迫不当，肝素用量过大，或患者自身凝血机制障碍引起。对凝血障碍的患者，适当延长压迫时间和加压包扎时间。嘱患者咳嗽或用力排尿时压迫穿刺点，如有出血应重新加压包扎。并发症的护理（二）上消化道出血由于门静脉高压、患者术前肝功能及凝血功能差，化疗药物损害胃粘膜或术后恶心呕吐致食管、贲门、胃粘膜撕裂出血。密切观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色性质及量，遵医嘱予禁食卧床休息，止血扩容，降低门静脉压力等治疗。并发症的护理（三）股动脉栓塞肝动脉灌注栓塞术后最严重的并发症。术后每小时观察穿刺侧皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，发现肢端苍白、感觉迟钝、皮温下降、小腿剧烈疼痛，提示有股动脉栓塞的可能，可做进一步超声检查，同时抬高患肢，遵医嘱给予解痉及扩血管药物，禁忌按摩，以防栓子脱落。并发症的护理（四）尿储留因介入术后肢体制动，加压包扎，且不习惯床上排尿引起。（五）截瘫TACE术后引起脊髓损伤致截瘫。术后注意观察双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常。梗阻性黄疸介入治疗的护理胆道梗阻大多由胆道本身或者局部恶性和良性病变所致。一般肿瘤病变主要包括胆管细胞癌，胰头、壶腹部恶性肿瘤，淋巴瘤，肝门部肿块和近肝门部肝内肿瘤。无论是肝总管、胆总管、壶腹部等部位发生阻塞，则阻塞上方的胆管内压力不断增高，胆管扩张，致小胆管与毛细血管破裂，胆汁中胆红素反流入血，导致黄疸。临床表现1.黄疸：皮肤和巩膜的黄染2.皮肤瘙痒：胆汁反流入血淤积刺激引起3.疼痛4.粪便颜色变浅：阻塞明显则粪便颜色可呈白色，部分可有腹泻。5.尿液色黄6.发热7.恶病质状态介入方法经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）创伤小，成功率高，疗效显著，可以使患者黄疸消退，恢复肝功能，提高患者生存期，是恶性梗阻性黄疸姑息性治疗的最佳手段。术前护理心理护理此类患者由于放置外引流管或内外引流管会给日常生活带来不便，患者感觉不适，产生焦虑烦躁情绪，应积极疏导，向患者及其家属介绍手术的目的，大致方法，过程，配合的要点，注意事项和取得的效果。针对不同的心理状态，进行不同的知识宣教，缓解患者焦虑恐惧心理，使其配合手术。术前护理术前准备1.黄疸患者术前做生化和B超检查，以确定病变性质，鉴别是肝细胞黄疸还是梗阻性黄疸。2.术前检查测出凝血时间和凝血酶原时间。如凝血酶原低于75%，要给予纠正。术前护理3.术前给予护肝及退黄治疗。4.术前禁食4小时。5.术前30min给予镇静和镇痛药。术后护理常规护理卧床24h，监测生命体征，观察体温、血压和脉搏。观察腹部体征及全身情况，上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。遵医嘱予补液抗生素、止血药和维生素K，补充电解质。观察皮肤、巩膜黄染、大小便以及精神状态改善情况术后护理皮肤护理保持穿刺点局部清洁干燥，及时更换敷料。皮肤瘙痒者应轻轻拍打皮肤或摩擦皮肤，避免用手搔抓，修剪指甲，防止抓破皮肤而使症状加重，每天用温水擦浴，更衣，禁用肥皂、碱性溶液清洗。术后护理饮食护理饮食宜高蛋白、高维生素、高糖、易消化食物，多饮水，增加营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、刺激性食物，避免食用高纤维素食物，以防支架管腔堵塞。术后护理引流管道的护理1.保持穿刺点清洁干燥，避免潮湿。2.保持管道通畅在位，妥善固定，避免扭曲打折，在管道出皮肤口处做一记号，便于观察管道有无脱出。为避免导管脱落，置管处可使用腹带包扎以防止脱落。3.避免腹部碰撞及剧烈运动，防止睡觉及活动时管道移位或脱出。术后护理引流管道的护理4.观察胆汁的量及颜色，定期更换引流袋，引流袋位置不能高于切口平面，以防止胆汁倒流，并做好记录。若引流量超过1500ml，则有发生电解质紊乱的危险，此时应夹管，暂停引流，遵医嘱补液。5.健康教育，告知患者引流管道的重要性，做好自我护理。术后并发症的护理1.留置外引流管堵塞：密切观察是否出现程度不同的腹胀、黄疸不退及胆汁引流量突然减少等表现。术后5-7天内为了防止引流管堵塞，可每天用生理盐水加庆大霉素冲洗1-2次。术后并发症的护理2.感染：梗阻的管道常有感染，而穿刺或造影使胆汁逆行入血可引起菌血症、败血症。引流管与外界或肠道相通，增加了细菌进入胆道的机会，以及术中无菌操作不严格等原因，引起感染。术前术后使用抗生素抗感染外，保持胆汁引流通畅，观察病人是否寒战、高热等症状，监测体温。术后并发症的护理3.出血：由于胆道支架置入过程中胆道扩张，小血管破裂；穿刺致胆道动脉或静脉瘘，球囊扩张狭窄段，引起肿瘤破裂出血。观察引流管内是否为血性胆汁，病人有无失血现象，经常询问病人有无口渴，腹痛加剧，腰背疼痛等不适，观察有无腹膜刺激征及面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降等急性休克现象。术后并发症的护理4.胆汁外溢：由于穿刺扩张管管径过大，超过引流管管径所致，或是引流不畅管道阻塞引起，或者引流管的侧孔退出肝外。术后观察病人有无弥漫性腹痛、腹肌紧张及穿刺点胆汁渗出等。5.支架内阻塞：支架移位，胆管内皮细胞异常增生，肿瘤组织嵌入压迫支架内腔狭窄引起，常在术后3-6个月发生，表现为上腹痛，高热，黄疸及胆红素升高。6.气胸：较少见，由于穿刺时损伤胸膜腔导致。表现为胸闷，憋气，呼吸困难，一旦出现立即通知医生对症处理。出院后护理要让家属及患者学会如何护理导管，尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。在引流管上标记，以便观察是否脱出。保持引流管口皮肤清洁，敷料潮湿及时更换。每天在同一时间更换引流袋，记录引流量、颜色和性状。发现引流管异常，突然无液体流出或流出血性液体及时就诊。忌盆浴，淋浴是用保鲜膜覆盖引流管处防止增加感染机会。避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管脱出。定期复查：术后2周，4周，3个月，6个月，1年回院复查。如出现黄疸、腹痛、发热等症状，及时就诊。