肿瘤放射治疗学最新进展

肿瘤放射治疗学最新进展发表于2013-04-16已阅读2735次近年来，作为肿瘤治疗的主要手段之一，肿瘤的放射放疗有了很大的发展，具体体现在放射物理、放射生物和放疗临床三大方面，现分述如下：一放射物理和放射技术方面1.三维适形放射治疗推广应用，调强适形放疗技术趋于成熟所谓适形放疗是指照射野的形状与肿瘤的形状及大小一致的放疗。这样的放疗不仅可使肿瘤得到足够的照射量，而且可使周围正常组织受到的照射量较小。适形放疗的应用，使得一些不能手术的、常规放疗无法根治的局部晚期病人有了治愈的希望，进而提高了病人的生存率，又减少了放疗的副作用。近年来，适形放疗已在全国许多大、中型肿瘤专科医院和部分综合医院开展，治疗的病人也几乎涉及所有类型肿瘤。调强适形放疗，顾名思义，是在适形放疗的基础上发展起来的代表目前放疗最高水平的一种新的放射治疗方式，是肿瘤放射治疗技术的巨大进步。该技术理论上具有高剂量区剂量分布的三维形状与靶区形状一致、靶区内剂量能够按照处方要求分布的优点，能有效提高治疗增益比，被誉为二十一世纪的主流放射技术。调强放疗又分两种，一种是静态调强，一种是动态调强，二者并无本质区别，但后者对物理师的要求更高。目前，调强适形放疗技术已基本成熟，国内已有很多的医院开展了调强适形放疗，不过，其中大都是静态调强放疗，而且，所治病人也有限。北京大学肿瘤医院自2004年7月开展动态调强以来，已治疗肺癌、鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、软组织肉瘤等各种肿瘤近10000例，均取得较好疗效。目前北京肿瘤医院开展的快速调强放疗（RapidArc）技术和速光刀（Truebeam）技术依然是国际上最先进的技术。调强适形放疗是在适形放疗基础上发展的新技术，与传统适形放疗相比较，在照射剂量方面更具优越性，调强治疗不仅能提高靶区的实际剂量，而且靶区适形度高、靶区内剂量专一性及对敏感器官的保护性均优于传统适形放疗。2.立体定向放射治疗的发展立体定向放疗也称“立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery,SRS）”。严格说来，立体定向放射治疗也是三维适形放疗的一种，是三维适形放疗的特殊类型，大家熟知的γ(χ)刀即属此类。近年来，这方面的发展也是较快的，目前不仅有头部γ(χ)刀，而且还出现了体部γ(χ)刀、中子刀，粒子刀甚至质子刀。2011年北京肿瘤医院引进的国际最新的“速光刀”，则是X刀的一种典范，兼具调强治疗和X刀的特性。特别值得一提的是质子治疗，这是近年来国际放疗界的新热点。2004年11月山东省引进了我国第一套质子治疗设备系统，使我国成为世界上继美国和日本之后第三个拥有质子治疗系统的国家。在病种选择上，以前γ(χ)刀主要用于头部肿瘤和良性病变，而现在，各种“刀”可用于全身大多数实体肿瘤，而且肿瘤大小也不再局限小于3cm,甚至已有人尝试治疗10cm以上的肿瘤。此外，过去γ(χ)刀基本采用单次大剂量照射，目前正尝试分次照射，以减轻对周围正常组织的损伤。二放射生物学方面1.化学类放射增敏剂发展1）亲电子性放射增敏剂：放射敏感性的研究一直是临床放射生物学关注的热点，然而目前仍很少有令人满意的放射增敏药物。目前，甘氨双唑钠（商品名：希美纳）被认为是一个比较安全、有效的放射增敏剂。注射用甘氨双唑钠是硝基咪唑类放射增敏剂，本身无抗癌作用，但试验证明它有较好的放射增敏作用，当然，其增敏效果还需在更广泛的临床应用中进一步验证，毒副作用也需进一步观察。2）化疗药物：已经证明喜树碱类、铂类及紫杉类药物都有放射增敏作用，近年有研究显示，健择也能增加放射敏感性。2.基因类放射增敏剂：严格地说，应称基因类放射增效剂，这是目前研究热点中的热点。近年来，我国已有多个基因治疗药物进入II期以上临床试验，2004年3月我国批准上市的第一个抗肿瘤基因治疗药物是p53基因抗癌注射液（商品名：今又生），这也是世界上第一个被批准上市的抗肿瘤基因药物。北京大学张珊文、肖绍文教授等人的研究表明，采用腺病毒介导p53基因瘤内注射可增加头颈部肿瘤临床放疗效果1.7倍左右。目前该药已在全国不少医院推广使用，治疗肿瘤患者已超过2万人。此外，还有一些抗肿瘤血管生成方面的基因药物也正在进行临床试验，以观察有无放射增效作用。三肿瘤临床方面随着放疗设备和放射技术的发展，肿瘤临床也有了很大的发展，首先，肿瘤放疗的剂量峰值提高了。从理论上讲，只要给予足够的放射剂量，肿瘤是可以完全控制的，但是，在以往的临床实际中，却很难做到这一点，其主要原因就是，肿瘤周围的正常组织对放射线的耐受限制了肿瘤部位的放射剂量。近年来，三维适形放疗特别是调强适形放疗的开展，使得肿瘤获得局部高剂量而周围正常组织获得较低剂量已成为事实。例如，以往直肠癌、宫颈癌放疗，肿瘤剂量很难超过6000cGy，因为小肠和大肠的剂量限制是5000－6000cGy，照射量过多，容易出现溃疡、出血、狭窄等不良反应，然而目前采用调强适形治疗，肿瘤量完全可达到7000cGy以上，而周围正常组织剂量不超过5000cGy，甚至更低，从而达到提高局控率、降低正常组织损伤的目的。其次，肿瘤放疗范围拓宽了。随着放疗设备和技术越来越先进，肿瘤放疗范围进一步扩大了。目前可以这样说，全身实体瘤都可以放疗。几年前，对肝癌、胰腺癌、胃癌等消化道肿瘤特别是胰腺癌，放疗的作用一直被低估，仅限于姑息治疗。近年来，随着三维适形治疗（包括γ/χ刀）的开展，放疗已成为这些难治肿瘤治疗的主要手段之一，最近已有一些研究表明采用立体定向放疗治疗胰腺癌，1、2年生存率可分别达60％和30％左右，显著高出以往的常规放疗的1、2年生存率（30％、10％）。再次，肿瘤放疗的观念有不少变化。目前，肿瘤三大治疗手段依然是手术、放疗和化疗，据WHO统计，有45％的恶性肿瘤可以治愈，其中手术贡献为22％、放疗为18％，化疗为5％，但近年来有一种趋势是，手术的作用在减弱，放化疗作用在加强。比如乳腺癌，目前保乳术的开展使“小手术，大放疗”已成为一种大趋势。当然，在某些肿瘤治疗上，放疗也从以前的主角变成了配角，比如霍杰金淋巴瘤，现在已很少主张全淋巴结或次全淋巴照射，而基本上采用化疗后加局部照射方式。四问题和展望肿瘤放疗经历了100多年的发展，如果单从设备和技术来说，目前已是相当完备了，但是，如何解决肿瘤内部乏氧细胞及静止细胞，如何使靶区内剂量分布更符合生物靶区要求，如何最大限度减少正常组织反应，都是值得深入探讨的问题。相信，不久的将来，功能性显影如PET-CT等以及分子显像等的发展、高能重粒子治疗（快中子、质子及负π介子）的深入开展和基因药物的临床使用，将会使放疗更准确、更有效和更安全。