胆汁返流性胃炎的中西医研究进展

胆汁返流性胃炎的中西医研究进展[摘要]胆汁返流性胃炎（BRE）属于临床常见疾病，随着电子纤维内镜技术不断发展与完善，本病检出率与确诊率逐渐上升。中医与西医对本病都有自身的一套理论，但不管何种理论均有不错的效果。为了进一步探讨BRE的中西医研究进展，本文就其病机、诊断及中西医治疗展开了综述。[关键词]胆汁返流性胃炎；中医；西医；病机；诊断；进展胆汁返流性胃炎（BRE）发生的确切机制和引发黏膜损伤的因素尚无定论，通常认为是胆汁、溶血性卵磷脂、胆盐及胰酶等十二指肠内容物溶解胆固醇与磷脂后感染胃黏膜屏障，引发氢离子、胃蛋白酶等反弥散到黏膜，引发损伤后导致本病[1]。本病也称之为胆汁性胃炎（bilegastritis）、碱性反流性胃炎（alkalinerefluxgaatritis）等，随着本病检出率与确诊率逐年上升，国内外学者对其重视程度越来越高。祖国医学将本病归类为“呕吐”、“胃痛”等范畴，临床表现为口干苦、上腹灼痛、嗳气泛酸、胆汁样呕吐等[2,3]。为了进一步探讨胆汁返流性胃炎的中西医研究进展，笔者就其发病机制、诊断及治疗作如下综述，希望对相关工作发展有所借鉴]。1BRE病机分析1.1西医对BRE病机的认识1962年国外学者对胃黏膜进行了研究，将保留血液循环的犬胃黏膜移植入胆囊中，一年后进行检查显示胃黏膜基本正常，可见单纯胆汁并不会损伤黏膜，同时分泌入肠腔的胆汁也不会损伤肠黏膜，但是反流入胃的十二指肠内容物在胃酸作用下却会损伤胃黏膜，并为此认为肠胃返流引发的胃黏膜是多因素共同作用结果。含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，在分泌的胃酸的作用下内容物破坏胃粘膜，进而引发胃粘膜炎症[4]。其中胆汁酸与胆盐可以将胃黏膜的黏液屏障去除，导致氢离子反向弥散并刺激肥大细胞，从而释放出组胺，造成血管扩张、炎性渗出物增多、渗透性增强等，从而使得胃黏膜毛细血管淤血与血流减少；同时，胆盐会对脂质成分产生溶解作用，进而对ATPase活性产生抑制作用，出现ATP利用障碍，使得细胞骨架动员受损，钙离子释放与内流增强，钙离子、镁离子依赖性核酸酶激活，最终使得DNA切割损伤，溶酶体膜破裂，细胞则严重损；此外，溶血卵磷脂还可能对胆汁酸损伤胃黏膜产生促进作用。西医对BRE研究历史很悠久，近几年逐渐提出其可能与幽门螺杆菌（HP）感染有关，但存在一些争议。一些学者认为胆酸对HP损伤胃黏膜有协同作用，而一些则认为HP感染和胆汁返流互不影响、相互独立。但研究发现胆汁反流性胃炎患者经常会合并溃疡、胆囊等疾病，幽门螺杆菌感染率也相对更高[5]。,且HP感染是不明原因胆汁返流性胃炎的重要原因[6]。1.2中医对BRE病机的认识中医学者大部分认为本病病机在于饮食不节、劳累过度、寒温不适及思虑忧伤等损伤脾胃，或者肝气郁结抑制脾胃与手术损伤脾胃等，故而病在胃，同时又与胆、肝及脾等有关[7]。具体而言，中医认为BRE病机有如下几点：第一，脾胃虚弱运化失职，以及肝郁疏泄不畅等导致中焦升降失常，最终顽痰瘀血内阻胃脘引发本病，或者脾胃虚弱、肝胆失调，或者脾胃虚弱、肝胆瘀滞及横逆犯胃等引发胃气上逆[8]。第二，气机升降失常，使得胆病及胃，胆胃不和，湿热中阻及胃气上逆。第三，肝胃郁热、胃气上逆，以及湿热中阻。第四，情志不畅，肝气郁结，使得升降失调，引发寒热互结[9]。此外，还可能与气滞血瘀、胃阴不足、虚实夹杂等有关。2BRE诊断探讨BRE诊断的关键之处在于检测胆汁返流，可用的方法较多，有直接检测、间接检测等，笔者现介绍如下几种：2.1测定24h微量胆红素这种诊断方式在1993年由Bechi等学者发明，是利用新型光纤分光光度仪检测的方式，原理在于利用光线导管将光导入食管与胃，从而利用前述仪器检测液体对光的吸收率[10，11]。这种诊断技术可以24h持续测定返流总次数、超过5min的次数等，其中大部分学者认为吸收值不低于0.14为标准值，但也有部分学者认为标准值改为0.25可避免假阳性。这种技术虽然诊断率高，但价格昂贵，操作也十分复杂，国内大部分医院难以普及。2.2核素核素诊断BRE主要是利用肝从胆汁排泄条件或等同生理条件进行检测，可准确测定有无返流与返流量，同时对进食与进餐实施测定。这种检测技术敏感性极强，重复性很好，研究发现核素显像诊断的特异性和准确性高于胃镜检查,敏感性相近[12].，胃内胆汁酸检测联合核素扫描可以提高对十二指肠胃反流的诊断价值[13]。不过，胃部解剖位置确定难度较大，从而使得核素诊断符合率受到影响，加上需采取放射性物质处理，使得儿童与孕妇禁忌使用。2.3内镜内镜诊断在胆汁返流中的应用十分广泛，目前国内大部分医院也逐渐普及，临床应用价值良好。1990年第九届世界胃肠病学大会上制定了内镜诊断BRE的诊断标准，即皱壁出现水肿、红斑，胃腔内可见胆汁，幽门口附近黏膜为牛肉样白色，皱壁则有明显红肿，严重情况下呈息肉样。内镜诊断胆汁返流性胃炎直观、准确。不同原因导致的胆汁反流性胃炎具有不同的内镜下表现，胃切除手术、胆道疾病及胃动力障碍三种病因所致胆汁反流性胃炎患者的临床及胃镜表现不一，合并幽门螺旋杆菌感染阳性者胃镜下呈严重胃黏膜炎症反应[14]。此外中医证型不同其内镜下表现亦不同，青年人群证型以肝胃不和、脾胃虚弱为主,病理以浅表性胃炎为主;中年人群证型以湿热中阻为主,病理以萎缩性胃炎伴肠化为主;老年人群证型以胃阴不足为主,病理以萎缩性胃炎伴肠化为主;湿热中阻证型中黏膜损伤明显,病理改变较重,以胃黏膜萎缩及肠化为主[15]。随着内镜技术的进步，胶囊内镜及共聚焦内镜对胆汁反流性胃炎也有较大的诊断价值[16-17]。3BRE治疗探讨3.1BRE中医治疗3.1.1专方治疗：专方较多，比如大柴胡汤化裁方，药物有柴胡、蒲公英、白花蛇舌草、黄芪、白芍、大黄、枳壳、吴茱萸、生姜、半夏、甘草等，并随证加减；和胃降逆汤，药物组成有太子参、陈皮、半夏、炒谷芽、黄芩、炒麦芽、茯苓、枳壳、黄连、吴茱萸、木香、甘草及砂仁等，同时随证加减，如肝郁气滞加用柴胡、甘松、郁金及制香附等，胃热显著则加用连翘与蒲公英等；清肝活血通降汤，药物有黄连、赤芍、姜黄、泽兰、枳实、槟榔、将半夏等，随证加减。这些专方及随证加减治疗均能取得不错的效果，临床总有效率基本可维持在85%以上[18-98]。3.1.2辨证治疗：BRE中医分型较多，而且至今无统一辩证分型，有学者将其分为脾胃虚寒、寒热互结、胃阴不足及肝气犯胃四类，也有学者将其分为肝胃不和、肝郁兼脾虚、脾胃虚弱三类，还有学者分为脾胃虚寒与肝胃气滞两类。不同的中医分型可采取不同的中药方剂治疗，如脾胃湿热可采取黄连温胆汤加虎杖、枳实、旋复花等治疗，胃阴不足则采取麦门冬汤加知母、陈皮等治疗，肝胃不和型采取四七汤合左金丸加苏叶、半夏、茯苓、厚朴、生姜及大枣等治疗。胆汁反流性胃炎应从中医之胆热犯胃立论,治疗上也应遵循胆胃同治的原则,方剂也应立足于调和胆胃[20]。3.1.3针药治疗：如取中脘、太冲及足三里，采取2ml2%盐酸普鲁卡因注射液加入2.5ml注射水中，常规消毒穴位后垂直刺入，得气后将药液注入，每周1次，连续注射3-4次，同时配合胃康胶囊内服。或者取胃俞、膈俞及足三里，板兰根+黄芪注射液各自2ml混合，针刺得气后注入药液1ml，每天双穴取单侧交替应用，同时辅助10mg吗丁啉、150mg雷尼替丁、8万U庆大霉素处理。3.2BRE西医治疗西医治疗BRE主要有抗酸药、消化酶、促胃肠动力药[21-23]及手术治疗等，其中抗酸药治疗对胃炎引发的疼痛疗效明显，特别是质子泵抑制剂，在体外胃小腔模型研究中显示酸性胃液中，除了牛磺胆酸，胆汁酸的毒性均比中性胃液更大，可见胆汁与酸有叠加效果。UDCA会对胆酸合成产生抑制，服用后胆汁会排出大量UDCA，石胆酸与脱氧胆酸浓度则明显减少，进而使得胆酸损伤胃黏膜减轻。促胃肠动力药（常用有多潘立酮、甲氧氯普胺、红霉素及细沙比利等）不仅可改善胃排空延迟、胃窦运动减弱及胃电节律紊乱等症状，同时可纠正胃动力紊乱参数，使得胃部正向蠕动增加，提高返流内容物的排除率。手术治疗主要应对症状比较严重的患者，尤其是毕Ⅰ、Ⅱ式胃切除术的十二指肠返流患者，临床可采取弹道分流术或者Rouxen-Y术式治疗，可显著改善患者的临床症状[24]。4结语BRE中西医均有病机、诊断及治疗论述，各有优劣。随着诊断技术提高，检出率与确诊率逐年上升，同时西医对祖国医学的冲击加剧，导致中西医结合治疗本病也逐渐突显，并显示可取得不错的效果，这也是目前研究的主要方向，值得深入研究。[参考文献][1]梅世明．疏肝健脾汤治疗肝郁脾虚型胆汁反流性胃炎４５例［Ｊ］．河南中医，２０１１，３１（６）：６３４-６３５．[2]张俊平.铝碳酸镁配合依托比利治疗胆汁返流性胃炎60例分析[J].中国实用医药,2015,10(8):134-136.[3]龚举君.小柴胡汤合左金丸治疗胆汁返流性胃炎40例[J].实用中医药杂志,2015,31(5):399.[4]张小红.中西医结合治疗胆汁返流性胃炎临床观察[J].中医临床研究,2014,6(4):122-123.[5]王红霞,辛晓梅,刘正基等.胆汁反流性胃炎临床研究与分析[J].世界最新医学信息文摘.2016,(16):81-81,82[6]王伯军．胆汁反流性胃炎的病因分析及与幽门螺杆菌关系lJJ.中华消化杂志，2004，24(5)：298—299.[7]章小平,查安生,程鹏等.251例胆汁反流性胃炎病因分析及证候分布规律探讨[J].安徽中医药大学学报,2015,34(6):36-39.[8]韦琴英.柴胡疏肝散加减配合西药治疗胆汁返流性胃炎42例临床观察[J].中国老年保健医学,2014,12(2):46-47.[9]张敏.中西医结合治疗胆汁返流性胃炎临床观察[J].中国老年保健医学,2013,11(4):33-34.[10]姜志茹,王进海,龚均等.犬胃内pH值和胆红素的持续监测[J].中国实验动物学报,2003,11(4):240-242.[11]谭晓林,赵超,谢彩虹等.胃pH联合胆红素监测诊断十二指肠胃反流的应用价值[J].临床消化病杂志,2015,(4):204-208..[12]张秋林.胆汁反流性胃炎中西医结合治疗临床分析[J].医学信息,2013,26(9):488.[13]ChenTF,YadavPK,WuRJ,etal.Comparativeevaluationofintragastricbileacidsandhepatobiliaryscintigraphyinthediagnosisofduodenogastricreflux[J].WorldJGastroenterol.2013;19(14):2187-2196.[14]洪成春,金花善.不同病因所致胆汁反流性胃炎的临床和内镜特点分析[J].中国卫生标准管理,2016,7(11):23-24.[15]范先靖,戴高中.328例胆汁反流性胃炎中医证型与内镜下表现分析[J].西部中医药,2011,24(12):86-88.[16]李左军,张晔.OMOM胶囊内镜对消化道疾病的诊断价值研究[J].疾病监测与控制,2014,8(7):461-462.[17]郭传国,张明明,李长青等.共聚焦激光显微内镜对原发性胆汁反流性胃炎的诊断价值[J].中华消化杂志,2016,36(6):379-382.[18]何玉洁.中医治疗胆汁反流性胃炎的临床效果观察[J].中国农村卫生,2016,(4):27-27.[19]陈思慧.中医治疗胆汁反流性胃炎的临床研究[J].医学信息,2014,(21):125-126.[20]刘文娟.胆汁反流性胃炎的中医辩证治疗[J].心理医生,2015,21(15):17-18.[21]樊举兵,王平,葛建新等.莫沙必利联合阿嗪米特治疗胆汁反流性胃炎的临床疗效[J].医学临床研究,2014,(8):1508-1510.[22]周帅.铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎的临床研究[J].中国处方药,2015,13(5):68-69.[23]张晖.雷贝拉唑联合铝碳酸镁治疗胆囊切除后伴胆汁反流性胃炎的临床疗效[J].临床合理用