胆道疾病患者护理

第十五章肝胆胰疾病患者的护理第四节胆道疾病患者的护理了解胆道系统的解剖生理熟悉各种胆道疾病的护理评估内容掌握各种胆道疾病的护理措施学习目标学会对各种胆道疾病的临床护理了解胆道疾病的分类、各种胆道疾病的病理生理要点解剖肝内胆管肝外胆道左、右肝管肝总管胆总管胆囊胆囊三角肝外胆管解剖示意图生理胆汁的生成、分泌和作用•生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml•分泌受神经内分泌的调节•作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等生理胆汁的代谢•胆固醇的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石•胆盐的肠肝循环约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝•胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色胆管的功能•输送胆汁至胆囊和十二指肠•胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能•浓缩和储存胆汁•排出胆汁•分泌功能生理胆石症概述1.包括胆囊和胆管内的结石2.女性与男性发病比例为2.57:13.目前我国以胆囊的胆固醇结石为主分类肝内胆管结石肝外胆管结石胆管结石胆囊结石按位置分类按成分胆固醇结石胆色素结石混合性结石分类胆固醇结石胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石分类胆固醇结石1.占结石总数的50%，其中80%是胆囊结石2.质硬3.圆形或椭圆形多面体4.大小不等5.色灰黄6.表面光滑7.X线不显影胆固醇结石胆固醇结石分类胆色素结石大肠杆菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素＋钙胆红素钙胆色素结石分类胆色素结石1.占结石总数的37%，其中75%为胆管结石2.质硬、无胆汁酸、无细菌、黑色胆色素结石——胆囊结石3.质软、有胆汁酸、有细菌、棕色胆色素结石——胆管结石4.大小不一，颗粒状或长条形等5.X线多不显影胆色素结石胆色素结石分类混合型结石1.由胆红素、胆固醇、钙盐等混合成2.占结石总数的6%，其中60%为胆囊结石3.X线多显影混合性结石混合性结石胆囊结石概述概述胆囊颈胆绞痛胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆源性胰腺炎胆囊癌Mirizzi综合征：见于胆囊管与肝总管并行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低患者。因持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，导致肝总管狭窄；有的因炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸病因多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关临床表现1.症状：腹痛•胆绞痛—典型症状右上腹或上腹部阵发性疼痛或持续性疼痛阵发性加剧常发生于饱食、油腻食物、睡眠中体位改变可向右肩胛部或背部放射临床表现2.症状：消化道症状•上腹隐痛常被误认为是“胃病”•饱胀不适、恶心、呕吐等3.体征•胆囊增大：右上腹明显压痛、反跳痛或肌紧张（Murphy征阳性）•黄疸：Mirizzi综合征—肝总管狭窄；炎症—肝总管堵塞辅助检查•血常规：白细胞计数增高•B超：首选治疗手术治疗胆囊切除术是最佳治疗方式•开腹胆囊切除术(OC)•腹腔镜胆囊切除术(LC)：首选•小切口胆囊切除术(OM)非手术治疗•溶（碎）石治疗效果不肯定病例患者，女，40岁。2年前因进食油腻食物后出现右上腹绞痛，呈阵发性，伴有肩背部放射痛，B超检查后确诊为“胆囊结石、胆囊炎”。入院后拟行腹腔镜胆囊切除术。护理问题1.疼痛与胆囊结石嵌顿致胆囊强烈收缩有关3.知识缺乏与缺乏胆石症相关知识有关4.潜在并发症胆瘘胆管结石概述分类根据病因分类原发性胆管结石继发性胆管结石根据位置分类肝内胆管结石肝外性胆管结石病理生理•肝胆管梗阻•胆管炎•胆源性胰腺炎•肝胆管癌胆管结石病因肝外胆管结石•原发性结石：与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关•继发性结石：胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起肝内胆管结石•主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关•由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见临床表现•肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）临床表现•肝外胆管结石腹痛：阵发性绞痛或持续性疼痛阵发加剧向右肩背部放射恶心、呕吐寒战、高热：剧痛后，39-40℃，弛张热黄疸：胆红素逆流入血引起有尿色变黄、大便颜色变浅（陶土样便）、皮肤瘙痒临床表现•肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征辅助检查•实验室检查血常规检查肝功能检查•影像学检查B超为首选CTMRI或MRCPPTC、ERCP：仅用于诊断困难及准备手术的病人治疗•非手术治疗术前准备取石溶石排石治疗•肝外胆管结石手术方式胆总管切开取石、T管引流术：首选胆肠吻合术常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌切开成形术微创外科治疗ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等治疗•肝内胆管结石手术方式肝切除术：最常用胆管切开取石术胆肠吻合术多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植术病例患者，男，60岁。半月前出现右上腹胀痛不适，并向右肩部放射，伴有寒战、发热，最高体温达到40℃，给予抗感染及对症处理后，发热寒战无好转，并出现皮肤巩膜黄染伴全身皮肤瘙痒，尿色呈深茶色，大便色无变浅，伴有纳差、乏力、恶心等不适，自发病以来体重下降5kg，为进一步治疗来院就诊护理问题1.急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关4.有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关5.潜在并发症出血、胆瘘、感染等护理措施术前护理1.饮食护理：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食2.疼痛护理：消炎利胆、解痉药。禁用吗啡3.皮肤护理：瘙痒病人温水清洗，避免搔抓4.发热护理5.营养支持护理措施术后护理1.体位：半卧位2.病情观察3.T管引流（1）作用：引流胆汁和减压；引流胆道内残余结石；支撑胆道，维持胆道通畅；经T管取出残留结石和胆道造影护理措施术后护理3.T管引流（2）妥善固定（3）保持引流通畅：①卧床患者T管远端不等高于腋中线，坐位不高于引流口水平，防止逆流②半卧位以利引流③定时自上而下挤捏引流管，防止堵塞④引流管堵塞及时报告医师处理，禁止在无医嘱情况下擅自抽吸、冲洗、夹闭引流管。冲洗时应缓慢冲注，防止逆行感染⑤勿压迫、折叠、扭曲引流管护理措施术后护理3.T管引流（4）观察记录胆汁量、颜色和性状①第一个24小时可有300-500ml/d的引流液，以后逐渐减少到200ml/d②术后初期可有血性引流液，1-2天转为棕绿色③引流液过多（48小时后引流物超过500ml/d）、引流液突然增加或减少（引流管梗阻）、异常血性引流液（胆道出血）、脓性引流液（胆道感染）或结石等，及时汇报护理措施术后护理3.T管引流（5）预防感染，严格无菌操作：每日消毒连接管，每周更换引流袋一次，保持引流口敷料干燥，每日清洗引流口皮肤更换敷料（6）拔管：①T管放置2周以上，若胆汁逐渐减少至200ml/d以下，大便颜色正常，无发热、腹痛、黄疸等症状，可考虑拔管②拔管前，先在饭前、饭后夹管1小时，如无异护理措施术后护理3.T管引流常再全日夹管1-2日，无饱胀感，再通过造影，证实胆道通畅后，再持续开放引流管24小时后即可拔管，以引流造影剂③拔管后，局部引流口用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行闭合④如果患者营养不良、一般情况差可延期拔管。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理胆道疾病的检查护理超声检查•B超检查诊断胆道疾病的首选方法•检查前：3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物；前1日晚餐进清淡饮食，保证胆汁充盈；检查当日空腹，禁食水，减少气体干扰•检查中：多取仰卧位胆道疾病的检查护理放射学检查•经皮肝穿刺胆管造影（PTC）•检查前–评估PT及PLT，做碘过敏试验并排空膀胱–术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4～6h–有感染者遵医嘱用抗生素•检查中：严密观察病人情况胆道疾病的检查护理放射学检查•经皮肝穿刺胆管造影（PTC）•检查后–禁食2h，平卧4～6h，24h内卧床休息，避免增加腹压–术后最常见的并发症是出血，严密观察生命体征、腹部体征–保持引流管道的通畅–遵医嘱应用抗生素及止血药胆道疾病的检查护理放射学检查•经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）•禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏•检查前-禁食6～8h-检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻药胆道疾病的检查护理放射学检查•检查后护理–观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状–至少禁食2h，监测血清淀粉酶，低脂半流质–鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状–遵医嘱预防性应用抗生素护理措施5.并发症护理①胆瘘（1）观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体（2）体位引流：半卧位（3）补充水和电解质，维持平衡（4）保护瘘口周围皮肤将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则护理措施5.并发症护理②出血:（1）严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便（2）改善和纠正凝血功能:维生素K1腹腔内：术后24-48H。血管结扎线脱落、肝断面渗血、凝血障碍胆管内：术后早期及后期。结石、炎症等引起胆道感染概述胆道感染示指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌侵袭而发生的炎症反应。胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎急性非结石性胆囊炎胆囊炎概述•急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染病理过程：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔•急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔临床表现症状腹痛右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状恶心、呕吐等发热出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。饱食、进油腻食物后、夜间发作放射痛临床表现体征右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性典型体征辅助检查•实验室及影像学检查血常规白细胞明显增高血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高•超声检查为首选诊断方法治疗急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿对症支持后择期手术尽早手术治疗治疗•手术方法胆囊切除术LC、OC、MC胆囊造口术超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术护理措施术前护理病情观察缓解疼痛控制感染改善和维持营养状况术后护理（参见胆石症病人的护理）急性梗阻性化脓性胆管炎概述1.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）时胆道感染疾病中的严重类型，又称急性重症胆管炎2.AOSC的基本病理改变是胆管梗阻（胆总管结石）和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭病因胆道结石胆道蛔虫良性、恶性狭窄等细菌感染梗阻+=AOSC临床表现Charcot三联征黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征辅助检查•实验室检查血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高肝功能：出现不同程度损害，凝血酶原时间延长血气分析：PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等•超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法治疗AOSC切开减压抗休克通畅引流抗生素紧急手术，解除梗阻护理措施术前护理•病情观察•维持体液平衡•维持正常体温•维持有效气体交换•营养支持•完善术前检查及准备术后护理（参见胆石症病人的护理）胆道蛔虫临床表现多见于青少年和儿童临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下