胸主动脉瘤.

胸主动脉瘤ThoracicAortaAneurysmSurgery湖北医药学院附属襄阳医院心胸外科胡涛2第一节胸主动脉瘤胸主动脉瘤教学目的1.熟悉胸主动脉瘤的的病因和病理分类；2.掌握胸主动脉瘤临床表现和诊断标；3.了解胸主动脉瘤的手术适应证和治疗原则；4.了解主动脉夹层的概念和临床表现及治疗原则。概念：（主动脉中层）各种病因致局部主动脉壁扩张或膨出，达到正常管径的1.5倍以上，即称为胸主动脉瘤（aortaaneurysm)病因和分类病因局限性：机制不明显提前加速出现的主A中层弹性纤维断裂所致特发性囊性中层退化，或继发于主A夹层，主A瓣膜和局部创伤病变。全身性：遗传性：病原微生物感染、其他动脉疾病。遗传：MarfanEhlers-Danlos8病因1.动脉粥样硬化在5０岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势94.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。10主动脉瘤分类11病理分类１.真性动脉瘤动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤２.假性动脉瘤动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿３.夹层动脉瘤动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉12形态分类１．梭形动脉瘤２．袋性或囊性动脉瘤３．混合性动脉瘤4.夹层13部位分类１．升主动脉瘤（45%）２．弓部动脉瘤（10%）３．降主动脉瘤（35%）４．胸腹或腹胸段动脉瘤（10%）14临床表现15症状１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全胸主A瘤自然进程快，预后不良，死亡因为瘤体破裂16体征１．胸廓畸形２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫３．一侧声带麻痹４．心脏体征５．Honor综合症17自然病程和预后总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9～6.1cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%～70%病因不同，自然病程也有差异。经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年、5年生存率分别为60%～70%和13%～39%诊断与鉴别诊断诊断主要依赖影像学检查胸部平片：纵隔增宽胸部CT（血管成像）对选择制定手术方案有指导意义磁共振（MRI)管结构对比度，冠矢状面扫描瘤体及管腔纵切面影象信息超声心动图和食道超声：快速需与纵隔肿瘤、中心型肺癌、主动脉夹层鉴别治疗与预后一旦明确诊断应积极施行侵入性治疗。20胸主动脉瘤手术适应症胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人应手术治疗。马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于4.5cm，应置换升主动脉。手术手术：人工血管、全弓象鼻等，需心肺转深低温行循环或选择性脑灌注技术支持。主要并发症：出血、心率失常、冠脉供血不足、神经系统并发症等。介入治疗：腔内带膜支架人工血管、降主A支持性疾病。主要并发症：内漏带支架移位，截瘫等HyBrid手术：杂交手术（手术+介入）22１．升主动脉瘤（１）呈袋状者：动脉成型术（２）梭形动脉瘤：人工血管置换术（３）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术23经典Wheat术改良Wheat术传统的弓置换头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状(enbloc)吻合2.降主动脉瘤手术根据动脉瘤累及的范围，可在全麻双腔气管插管，左心转流或深低温停循环下行部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。26治疗效果手术治疗较非手术为佳27第二节主动脉夹层动脉瘤（aorticdissection）定义主动脉夹层（aorticdissection）主A内层和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主A壁中层，顺（逆）行剥离形成壁间腔，并通过一个或数个破口与主A真腔交叉。解剖与病理生理解剖与病理生理：主A夹层管壁组织病变夹层压迫症状，远端组织缺血可累及主A瓣结构和冠状A开口，病程快，死亡率高。31部位StanfordA型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，累及升主A和弓部主A，远端可终止于不同部位60%--75%StanfordB型累及降主A起始25%--40%3233分期1.急性期从发病到第14天为急性期。此期病情最为凶险，死亡率非常高，是诊断和治疗的关键时期。2.亚急性期发病第15～60天为亚急性期。3.慢性期发病超过60天为慢性期。临床表现与诊断急性期有前胸、后背或腹部突发剧痛，按大A走行传导和转移，75%伴高血压和心动过速。主要依靠影像学检查，了解类型、受累范围、破口位置、假腔情况及主A瓣受累情况。需与心绞痛、心梗和肺A栓塞症鉴别36病因１．高血压和动脉硬化在欧美占首位（90%）２．动脉中层囊性坏死和马凡氏综合症国内的首位病因（92%）３．其它主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形37马凡综合征的临床表现成人马凡蜘蛛指骨相心脏表现38主动脉根部瘤DSA主动脉根部瘤MRI马凡综合征的临床表现391．撕裂部位:升主动脉67%降主动脉26%弓部5%腹部2%40引起内膜撕裂的主要因素：（1）主动脉中层有病理改变（基础）（2）心脏搏动引起的主动脉运动（3）左心室射血对动脉壁的冲击力411．疼痛：占90%；10%无痛性。2．声音嘶哑，呼吸困难3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全临床表现424．剥离影响根大动脉（Adamkiewiecz-artery）：瘫痪5．腹痛，肠坏死6．肾衰：少尿，无尿7．突发下肢麻痹431.典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征2.X线：纵隔增宽3.UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流4.CT：可见真假腔5.MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型6.主动脉造影和DSA：合并冠心病时，其中UCG＋MRI诊断率可达近100%。诊断64排CT三维图像64排CT成像46鉴别诊断1.心肌梗死2.急性肺栓塞3.急腹症4.纵膈肿瘤5.脑血管意外47治疗急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则1.主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量，2.镇静，镇痛，3.降压，控制心率，血压一般控制在收缩压100~120mmHg水平，平均压在60~70mmHg4.一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查，做好术前检查和准备。5.急性和亚急性期、A型应积极手术治疗，B型首先内科治疗，不能控制高血压等需介入或杂交手术。49内科治疗的适应征：1.无并发症的急性DebakeyⅢ型，2.无并发症的慢性DebakeyⅢ型，（无明显增长，真腔扩大）3.有手术禁忌症的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。50外科治疗适应症:1.急性主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），2.有破裂先兆的DebakeyⅢ型，3.有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔，下肢…）侵犯症状和体征。51禁忌症1．脑部并发症，2．破裂大出血，休克。52手术方法同前常见的手术方式升主动脉置换，半弓、全弓置换不合并主动脉瓣关闭不全主动脉弓手术(Sun’s)主动脉弓手术(Sun’s)“象鼻”技术升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内改良“象鼻”技术－－杂交手术远端降主动脉放置内支架Bentall手术－－主动脉瓣病变应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉主动脉腔内隔离术－－内支架60治疗效果1.DebakeyⅠ型和DebakeyⅡ型:手术效果（随访病人58例，随访率92（58/63），随访时间为5~77个月（37±22）个月，1，3和5年生存率分别为100%，95%和86%）明显优于保守治疗（1年生存率10%，5年生存率3%)。2.DebakeyⅢ型:内外科治疗效果近期相似(1年),远期效果(5年),手术治疗生存率70-90%,保守治疗生存率20-30%。6164排CT照片6263644.大动脉支架治疗：Talent，1996年应用临床，至今应用5000余例。优点：手术死亡率低，9.5~11%；创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快。缺点：价格昂贵。65适应征：1.瘤颈1.0～1.5cm2.有LandingZone3.瘤径6cm4.股动脉直径8mm(24F导管）66StanfordBAD67释放支架68释放后造影69介入治疗后2个月CTA示假腔完全消失杂交手术传统的血管外科手术结合主动脉腔内修复术的一种手术方法，称为杂交手术。通过旁路手术创造出适合主动脉腔内修复的近、远端锚定区。由于常规的主动脉弓部外科需要深低温停循环，有一定的死亡率和并发症，特别是在老年和合并其它脏器疾病的高危患者，手术风险较大。杂交手术为这些无法耐受主动脉弓替换的患者提供了一种新的治疗方法，在一定程度上提高了手术的安全性。成功标准完全封闭破口，无明显内漏和严重并发症假腔消失或血栓形成。72