胸科手术气管插管困难并术中急性大出血麻醉处理分析

胸科手术气管插管困难并术中急性大出血麻醉处理分析市六医厉宁气管插管、气道管理困难，并且于术中发生大出血、上腔静脉阻断的病例麻醉处理起来较为棘手，围术期处理难度与风险较大，对麻醉医生要求较高，目前类似报道较少，故将我科近期处理的该例病例报告同仁，并加以分析其中的不足，以期引起重视。现报告如下：1资料与方法1.1一般资料患者女，61岁，体重54kg，身高153cm,ASAⅡ级。因声音嘶哑20日伴痰血5日入院。患者20日前不明原因出现声音嘶哑，5日前出现痰中带血，量少，呈鲜红血丝，无大咯血，于外院喉镜检查示“左侧声带麻痹”，胸廓CT示：右前纵隔块影及肺门淋巴结肿大。转诊我院以“前纵隔肿瘤，性质待查”收入院。患者既往6年前因左侧乳腺癌于当地医学院附属医院全麻下行乳腺癌根治术，于麻醉诱导气管插管时气管插管困难（具体操作不详），最后终于插管成功，顺利完成手术。术后多次行放疗、化疗。现查患者一般情况可，小下颌，张口可，Mallampati试验Ⅳ级，气管居中，头颈活动度可。左侧乳腺缺如，于4～5肋间有一弧形手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。肺功能检查示：①中度限制性通气障碍；②小气道轻-中度阻塞；③通气储备率85.56%。初步诊断为纵隔肿瘤（乳腺癌转移可能），未行纤支镜检查，即决定在左侧双腔支气管插管全麻下行右侧剖胸探查、纵隔肿瘤切除术。1.2麻醉处理术前30min肌注鲁米那100mg、阿托品0.5mg，清晨8am入手术室，测BP120/70mmHg,HR90/min，SpO295%，顺利行T7～8硬膜外腔穿刺向上置管，，予1.2%利多卡因5ml注入硬膜外腔，5min后麻醉平面出现T3～T8，即开始麻醉诱导，依次静推安定10mg、芬太尼0.1mg、维库溴安4mg、异丙酚100mg，由高年资经验丰富的麻醉医生行左37#Robertershow双腔支气管导管插管，Cormack-Lchane喉头分级Ⅳ级插管困难，4次插管失败后改用光索引导插管，插管失败；经环甲膜下穿刺钢丝逆行引导插管仍然失败；急请纤支镜室医生会诊，因我院最细纤支镜不能进入35#导管，只能进入37#导管，故在纤支镜引导下试插37#导管，但此种情形下纤支镜多次均未能进入气管，10:30am患者SpO2降至70%，面罩给氧感觉通气阻力大，考虑有会厌、喉头水肿可能，立即静推地塞米松20mg，同时强行经面罩加压人工呼吸后感觉气体进入气道，SpO2逐渐上升至99%，观察一段时间待自主呼吸恢复，SpO2稳定在95%以上后，重新以纤支镜引导37#双腔支气管导管插管。11am，纤支镜终于将导管导入气管，但纤支镜不能再将导管引导入支气管，导管前进时感觉阻力很大，不能继续下插，经听诊双肺隔离，进行单肺通气，且通气时气道阻力大，高达25～30cmH2O。此时考虑导管前段扭曲，气道管理困难，麻醉风险极大，即将情况告知患者家属，建议暂停手术，但家属未予采纳，仍积极要求手术治疗，故重新加深麻醉，以芬太尼、异丙酚、维库溴安维持，同时硬膜外间断辅以1.2%利多卡因，保持适当麻醉深度，于左侧卧下经右侧进胸。术中探查发现肿块位于前纵隔，约2cm×3cm×5cm大小，质硬，已侵犯膈神经。予断膈神经行肿瘤切除术。手术进行至1:20pm时，麻醉医生突然发现患者头面部开始发绀、淤血，且逐渐加重，SpO280%，经右侧颈内静脉置管的输液不流动，挤压莫非氏管感觉压力很大，当即追问台上术者方知由于术野内大出血，为了止血术者已将上腔静脉阻断，此时输液通道就一个，无法进行输液、用药，BP由100/60mmHg降至60/30mmHg,急命巡回护士从下肢建立静脉通道，但患者血管塌陷，穿刺困难，当即行小隐静脉切开建立通道，予快速输液，用药，将BP100/50mmHg，2:00pm出血止住，上腔静脉开放，出血2300ml，4:00pm，手术结束，5:00pm患者清醒，自主呼吸恢复。考虑气道阻力大，且多次反复气管插管，可能已引起气道损伤，带管返回ICU。7:00pm行气管切开插管后，拔出双腔支气管导管，见导管前段4cm处扭曲，前段15cm处有一明显打折痕迹。气管切开插管后患者能耐受插管，生命体征平稳，SpO2维持在95%以上。2结果手术历时240min，术中失血2500ml，尿量1500ml，输入库血600ml，贺斯2000ml，平衡液2500ml，20%甘露醇2500ml，返回ICU后2h气管切开插管，12d后病人情况恢复佳，拔出气管插管，15d后痊愈出院。3讨论本例患者于麻醉、手术过程中险象环生，其危险主要来自两个方面：呼吸方面、循环方面。每一个方面对患者的威胁都是致命的，现着重对上述两方面加以讨论。3.1呼吸方面术前准备不充分，应行术前纤支镜检查。本患有痰血、声带麻痹病史，若术前行纤支镜检查，可为麻醉方案的制定提供有力的临床依据。术前对患者气管插管的困难估计不足。回顾性分析，术前应该对气管插管困难有所预见，理由如下：①6年前患者于当地“三甲医院”全麻下行乳腺癌根治术时，有麻醉诱导插管困难病史；②既往有多次放疗病史，可能致使气道附近组织解剖结构异常，导致气管插管困难；③体检提示患者呈小下颌，Mallampati试验Ⅳ级。麻醉诱导方式欠妥。鉴于上述原因，患者可能存在气管插管困难，此时麻醉诱导方式可以选择患者清醒局麻下插管、充分镇静保持自主呼吸下插管、或予司可林为肌松剂的麻醉快速诱导，以避免本例使用维库溴胺后插管插不进，患者自主呼吸长时间不能恢复的危险情况。纤支镜引导插管反复失败。纤支镜作为麻醉科困难气管插管引导的有效手段目前已广为接受，临床工作中确实起到了很大的作用，但本例纤支镜引导插管反复失败的主要原因为：①操作者经验不足。本例患者操作由纤支镜室的内科医生操作，尽管该医生已做了多年的纤支镜诊疗工作，但患者均是在局部表面麻醉下、完全清醒时操作，而本例患者是处于全麻且紧急危象下，与以往情况完全不同，故缺乏经验。②咽喉部分泌物或血液聚积，使视野受限，难以进入声门。③物镜和聚焦镜积雾。④气道解剖结构明显异常。⑤镜干与导管内径差距过大，致使纤支镜已进入声门、气管，但所引导的导管却卡在声门处，难以进入气管。⑥全麻后口咽部正常的腔隙于塌陷而消失，致使纤支镜难以找到声门。这些提示麻醉科须加强与内科之间的合作，最好麻醉科医生能自己熟练掌握纤支镜技术，以便及时、快速、有效的处理类似问题。导管的选择欠妥。本例患者为前纵隔肿瘤，并非一定要求在单肺通气条件下手术，故在没有条件插双腔支气管导管时，可考虑插7.5#、7#单腔气管导管，这样纤支镜能选择的范围大一些，不至于导管勉强进入气管后发生扭曲、打折的危险情况，否则，象本例病人即使使用了双腔支气管导管，亦达不到双肺隔离、单肺通气的效果，反而增加了许多不必要的风险。应该果断终止麻醉，暂停手术。当气管导管勉强插入气管后，发现气道阻力很大，已高度怀疑导管扭曲的情况下，再继续麻醉、手术是不明智的行为。尽管患者家属积极反复要求手术，但他们对当时麻醉、手术风险了解是不多的；且本例患者为择期手术、非急诊手术，完全没有必要再不能安全控制呼吸情况下手术，应该坚持原则暂停手术，不能抱有侥幸心理。应及早行气管切开。反复纤支镜引导插管失败后，可主动采取气管切开方法，保证气道的有效管理后再考虑下一步的手术问题，否则象本例在没有有效气道管理的情况下手术，冒极大不合理风险，手术后再予气管切开是极不明智的。3.2循环方面术中急性大出血的情况在手术中较为常见，但本例碰到的情况给我们下列提示：手术中与麻醉医生之间必须密切合作，遇见问题及时相互沟通，以便及时处理。本例患者台上大出血后，予阻断上腔静脉，术者并未将这一重要情况告知台下的麻醉医生，所幸麻醉医生凭借患者的临床表现及时发现问题、迅速予以处理，如若麻醉医生不能及时发现问题，则可能丧失宝贵的抢救时间，给患者造成严重的不良后果。结合手术特点，建立完善的输液通道。本患被阻断上腔静脉后，经右侧颈内静脉的输液通道受阻，若无其他下肢通道，则救治无法进行，但在紧急情况下临时建立下肢通道往往困难较大，难以成功，故于术前、术中结合手术部位特点，可主动的先行建立相关通道，以备不时之需，确保手术安全。通过对本例患者的病情分析，总结出我们必须加强对患者术前的各项准备，客观、正确的对患者加以评估，麻醉、手术过程中积极主动的调整治疗方案，做到灵活机动；加强手术者与麻醉医生之间的联系与合作；提高针对各种意外情况做出快速有效反应的能力，才能有利的保证患者的生命安全，真正做到患者生命安全的守护神。