胸部物理诊断

胸部物理诊断中国中医研究院西苑医院苗青2019/12/17对症状和体征的准确观察和解释是医护人员的基本功胸部体检胸部体检包括视诊、触诊、叩诊和听诊四部分检查应在温暖和光线充足的环境中进行尽可能充分暴露全部胸廓，采取坐位或卧位一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。体格检查的基本方法左右对比由上至下望触扣听胸部的骨骼标志胸骨上切迹胸骨柄的上方胸骨角又称Louis角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，与左右第2肋骨相连，通常以此计数肋骨与肋间隙，气管分叉及上下纵膈分界均位于此水平。腹上角为左右肋弓(由两侧的第8—10肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于膈的弯窿部。剑突胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。肋骨与肋间隙肩胛下角平第7肋间隙脊柱棘突后正中线的标志，通常以第7颈椎计数胸椎。胸部的垂直线标志胸骨中线锁骨中线腋前线(左、右)为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线(左、右)为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线(左、右)为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。肩胛线(左、右)为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。后正中线即脊柱中线。胸部的自然陷窝和解剖区域腋窝胸骨上窝正常气管位于其后。锁骨上窝相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部肩胛上区肩胛冈以上区域，其外上界为斜方肌上缘，相当于上叶肺尖的下部肩胛下区肩胛间区胸部的体表标志斜裂水平裂胸膜脏层胸膜壁层胸膜胸膜腔肋膈窦胸壁、胸廓静脉正常胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉每充盈或曲张。皮下气肿胸部皮下组织有气体积存，以手按压皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到捻发音。胸壁压痛肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折胸壁可有压痛。骨髓异常增生时，胸骨有压痛和叩击痛，可见于白血病患者。胸壁、胸廓扁平胸前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病，如肺结核桶状胸胸廓前后径增加，接近甚或超过左右径，呈圆桶状。肋骨的斜度变小，肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。佝偻病胸漏斗胸鸡胸胸壁、胸廓胸部一侧变形一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚和粘连胸廓局部隆起心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤软骨炎和肋骨骨折脊栓畸形脊柱前凸、后凸或侧凸，严重者引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等。视诊－呼吸运动的节律静息状态下呼吸稳定而有节律，通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。肺的牵张反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或心力衰竭时肺充血，呼吸可变得浅而快。呼吸节律还可受意识的支配。视诊－呼吸运动腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈运动为主胸式呼吸：女性的呼吸则以肋间肌的运动为主肺或胸膜疾病可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，如肺炎、重症肺结核和胸膜炎肋间神经痛腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。吸气性呼吸因难，常见于上呼吸道阻塞，如气管异物等。可见“三凹征”Hoover氏征胸腹矛盾呼吸呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸频率与深度RR：16—20次／min，RR：HR约为1：4。呼吸过速RR＞24次／min，见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心力衰竭等。一般体温升高1度，呼吸大约增加4次／min。呼吸过缓RR＜12次／min。见于深睡、麻醉剂或镇静剂过量、颅压增高等。呼吸深度的变化呼吸浅快呼吸深快呼吸肌麻痹剧烈运动严重鼓肠情绪激动或过度紧张腹水和肥胖严重代谢性酸中毒肺炎如糖尿病酮症酸中毒胸膜炎尿毒症，称为Kussmaul呼吸胸腔积液气胸。呼吸节律潮式呼吸陈施氏呼吸浅慢深快浅慢暂停周期30s到2min，暂停期可持续5－30秒间停呼吸Biots呼吸有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即同而复始的间停呼吸。呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。呼吸节律抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛致吸气中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等叹息样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症。触诊－胸廓扩张度胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。触诊－语音震颤语音振颤被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。触诊－语音震颤语音震额的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄支气管至胸壁距离肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。语音震颤减弱或消失肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音程颤增强肺泡炎症浸润，因肺组织实变使语音传导良好，如大叶肺炎实变期、肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。肺和胸膜触诊－胸膜摩擦感胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。通常于呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。必须注意，当空气通过呼吸道内的粘凋渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失．而后者则否。叩诊－叩诊的方法间接叩诊直接叩诊叩诊音的分类清音为正常肺的叩诊音，呈中低音调。过清音较清音的语调为低，持久性良好，并呈较深的回响，声音相对较强，极易听及。正常儿童可叩得相对过清音，成人过清音见于肺气肿的患者。鼓音类似击鼓的声音，音调较正常清音为高，且中等持久性，强度中等而响亮，系由于空气封闭于空腔中的结果。正常人鼓音可于左胸下侧方可叩得，此系左侧膈顶下胃肠内含气的结果。浊音与清音相反．叩诊音较短，高调而不响亮。叩诊时板指下的振动感较少，代之以抵抗力增加的感觉，见于肺部含气量减少或有炎症浸润渗出实变时，如大叶性肺炎等。实音系指叩诊时缺乏共鸣，极似叩击装满液体的容器时所发出的声音，亦可认为是浊音的极端表现，见于大量胸腔积液的患者。正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；背部的肌肉、骨骼层次较多．故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区肺界的叩诊肺上界肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5—6cm，又称Kronig峡。右肺尖位置较低，且右侧肩胛带肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖湿润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿。肺前界：正常的肺前界相当于心的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小肺界的叩诊肺下界两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙．瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻癖等。肺下界的移动范围呼吸时膈的移动范围正常人肺下界的移动范围为6—8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿等。胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。胸部异常叩诊音正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的件质、范围的大小及部位的深浅而定。距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。浊音或实音肺部大面积含气量减少，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿肺内不含气的占位病变，如肺癌、肺包囊虫病、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜增厚过清音与鼓音肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等肺内空腔性病变，其腔径大于3—4cm，且靠近胸壁，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等胸膜腔积气，如气胸时空瓮音：若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，具有金属性回响胸部异常叩诊音浊鼓音当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为。肺部听诊支气管呼吸音气体在声门、气管、支气管内形成湍流和摩擦所产生的声音喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎均可闻及肺泡呼吸音肺泡壁的弹性变化和气流的振动所产生的声音与呼吸运动的深浅、肺组织弹性、胸壁厚薄、年龄、性别有关支气管肺泡呼吸音吸气与呼气的强弱、音调、时限大致相等胸骨角附近、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可闻及病理性呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失•呼吸运动障碍，肺泡通气量减少，流速减慢如全身衰弱、呼吸肌无力、肋骨骨折、胸膜炎、腹压高•呼吸道阻塞，支气管炎、哮喘、喉或大支气管肿瘤•肺顺应性降低，肺瘀血、肺间质炎症、肺气肿•胸腔内肿瘤•胸膜疾病，气胸、胸水、胸膜肥厚•胸壁增厚，胸肌发达、肥胖病理性呼吸音肺泡呼吸音增强呼吸运动及通气功能增强，进入肺泡的气体增多，流速加快如运动、发热、甲亢、贫血、代酸、一侧病变、健侧代偿肺泡呼吸音延长下呼吸道阻塞，使呼气时间延长，如哮喘、COPD、肺癌断续性呼吸音肺脏某一局部炎症或小支气管狭窄，空气断续进入肺泡粗糙性呼吸音音调较高、不均匀且粗糙，为粘膜水肿或炎症或分泌物，使管腔不光滑，