胺碘酮应用的相关问题与思考修改2010济南.

胺碘酮应用的相关问题与思考胺碘酮的应用现状•胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位•应用不足与应用过度现象并存•作用机制复杂，仍在探讨•尚无更有效、更安全的药物取代•最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题胺碘酮的总体评价•有效的广谱抗心律失常作用•无明显负性肌力作用和促心律失常作用•适用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者•较高的心外不良反应•一级预防对死亡率的影响是中性结果•二级预防可减少心律失常发生，但在减少死亡率方面不如ICD•胺碘酮经历了循证医学的考验胺碘酮的研究热点•房颤治疗•围手术期房颤防治•不良反应监测•室性心律失常治疗方面新的文献较少胺碘酮整体电生理作用心房和心室动作电位时程（+Na通道、Ca通道阻滞）心房肌、心室肌有效不应期↑房室结、房室旁路有效不应期↑自律性↓、触发活动↓↓AF、VFAT、VTAVRT、AVNRT肥厚心肌INa、IKS阻滞正常心肌Q-T离散度↓or-阻滞L型Ca通道后除极电位↓or-使用依赖阻滞↓无I类药物促心律失常作用有效性安全性指南的问世指南的更新指南临床研究个人经验2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路•“更新”而非重新制定，主要内容仍然沿用2004版指南•不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料•引用我国有代表性的文献资料•参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南•修改一些不正确之处2004年以来的新进展•出现了一些新的循证医学的材料，但不多——SCD-HeFT试验结果公布——在ICD后的应用——在外科的应用•国际上更新了有关心律失常的各项指南——ESC/ACC/AHA房颤指南——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南——ACCP围术期房颤指南——PrescribingAmiodarone：AnEvidence-BasedReviewofClinicalIndications——2007年美国更新了《APracticalGuideforCliniciansWhoTreatPatientswithAmiodarone:2007》我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想•保留正确而有循证医学证据的内容•反映当今有关的心律失常治疗的理念•更加明确胺碘酮在临床应用中的定位•增加实用性2008年我国胺碘酮指南的主要更新内容胺碘酮的药理作用——药代动力学具有高度脂溶性，分布容积大•主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除•口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效•静脉注射后从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快•胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天•代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长•血药要浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性增加了一些药代动力学的内容胺碘酮的药理作用•广泛的抗心律失常作用•尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％）•胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性增加了安全性评价胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用－治疗策略•房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制•近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施•在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤•胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）•需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。•常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。•胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤后维持窦性心律•目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物•国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%——刘坤申，边树怀，夏岳等胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黄从新，江洪胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究中华医学杂志2006;86(2):121-123•在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物•胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持•如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——控制房颤心室率•有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）（新）•在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐•口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）根据2006年房颤指南更新胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——预激综合症伴房颤（新）•小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有导致室颤的报道，尤其是静脉应用•由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限•胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗•对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时•血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐回答胺碘酮在预激综合征应用的问题胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用•急性心肌梗死伴房颤（新）——控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为ⅠC级推荐•胺碘酮与－受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）——胺碘酮与－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低——用药后心率减慢程度不因合用－受体阻滞剂而明显降低——已有其他指征使用－受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用－受体阻滞剂明确胺碘酮与－受体阻滞剂定位和联合的安全性胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——心房扑动（新）•房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂•几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限•治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物胺碘酮在快速室性心律失常的应用——急性治疗•胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选•在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低•虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用——急性治疗•本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到——杨艳敏，朱俊，宋有城等静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用中国心脏起搏与心电生理杂志2001.10.25;15(5):298-300•当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷•再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量引用我国学者的文献胺碘酮在快速室性心律失常的应用——心脏骤停•在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率•胺碘酮的此种作用好于利多卡因•但现在还没有改善出院存活率的证据•在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用——“电风暴”（新）•小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效•心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率•胺碘酮合用β－受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法根据2006年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮在快速室性心律失常的应用——猝死一级预防（更改）•单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡•荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降•心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限•在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物胺碘酮在快速室性心律失常的应用——猝死一级预防（更改）•发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD•无条件置入ICD者，首选胺碘酮•如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用β受体阻滞剂•对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议胺碘酮在快速室性心律失常的应用——猝死二级预防（更改）•早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存•AVID研究显示ICD较抗心律失常药物显著降低总死亡率•对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD•在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂•即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议胺碘酮在快速室性心律失常的应用——作为ICD的辅助治疗（新）•植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融•Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用•胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效胺碘酮在围手术期的应用（新）•荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数——赵枫，李莉，徐志云等.围术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后心房颤动.中国心脏起搏与心电生理杂志2006;20(3):210-212•大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常•由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的•若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮适应胺碘酮在外科使用的进展，与ACCP指南相呼应胺碘酮使用方法与剂量的建议——室颤或无脉室速的抢救（更新）•2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤•如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）•注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南胺碘酮使用方法与剂量的建议•静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节•静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天•应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药•胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的新加入的静脉应用的注意事项胺碘酮使用方法与剂量的建议——房颤的治疗与预防复发（更新）•胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g•院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g•静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法胺碘酮在房颤中的应用控制心室率•常用方法：参照房颤复律•室率控制通常需要1小时左右•常需要中心静脉持续输注胺碘酮随访•内容比原指南充实•增加了静脉和口服治疗的不同的随访内容•充实了观察病情，体格检查的内容，将实验室检查分为常规实验室检查和非常规实验室检查•增加了