脑卒中作业治疗.

医院康复科脑卒中(stroke):-----又称脑血管意外（Cerebrovascularaccident,CVA)、中风，是一组急性起病的脑血管病的总称，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征，包括:脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血。流行病学特点：----发病率高，致残率高，死亡率高我国：发病率217/10万患病率719/10万（城市）农村397/10万（农村）每年新发200万现存活者700多万----致残率高：#发病后一周73~86%偏瘫#长期存活者48%偏瘫22%不能步行12~18%失语32%临床抑郁24~53%生活不能自理占体重2%-3%血流量占全身的1/5耗氧量占全身的20%-25%葡萄糖的利用量占全身的75%阻断血流后6秒内神经元代谢受影响；10-15秒意识丧失5-10分钟细胞不可逆损害位置：位于颅腔内组成：端脑（大脑）、间脑、脑干、小脑血液供应：颈内动脉（前循环）——额叶、颞叶、顶叶、基底节椎基底动脉（后循环）——枕叶、脑干、小脑大脑的分叶：两大脑半球间有大脑纵裂大脑和小脑间有大脑横裂每侧半球由3条沟分为5个叶：中央沟、外侧沟、顶枕沟额叶（外侧沟上方和中央沟前）：中央前回、额上、中、下回顶叶（中央沟后、顶枕沟前、外侧沟上）：中央后回、顶上小叶顶下小叶（缘上回、角回）枕叶（顶枕沟和顶前切迹后方）：颞叶（外侧沟以下）：颞上、中、下回岛叶（外侧沟深面，被额、顶、颞叶所掩盖）等8大脑的功能分区血管病变：高血压脑小动脉硬化动脉粥样硬化先天异常或遗传性疾病炎症、中毒等血液成分因素：黏稠度增高凝血或纤溶系统障碍血液动力学：血压异常、心功能不全、血容量不足血管因素动脉硬化动脉炎动脉瘤血管畸形血液动力学因素高血压低血压血液流变学因素血液病黏度改变血细胞压积改变血管病变的修复开通侧枝循环自动调节血液流变血代偿混合性卒中缺血（血管闭塞）出血（血管破裂）TIA脑腔隙性梗死梗脑血栓形成死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑血管病的诊断依据：一、起病急骤，常在数秒、分、小时或数天内脑损害症候达到高峰。二、脑受损症候的局灶性。无论出血或缺血，其临床症候与病变的脑血管部位密切相关。诊断应达到的要求定位定性病因诊断功能诊断并发症诊断脑血栓形成:1.安静状态下发病，缓慢发展,与脑动脉粥样硬化有关2.大多无明显头痛呕吐3.无意识障碍或轻4.有颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征5.腰穿脑脊液不含红细胞脑栓塞:1.急骤起病,无前期症状2.意识清醒或短暂意识障碍3.颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征4.腰穿脑脊液一般不含红细胞5.栓子来源分为心源性和非心源性,可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞表现腔隙性脑梗死：1.急性或亚急性起病，多由高血压动脉硬化引起2.多无意识障碍3.腰穿脑脊液不含红细胞4.表现轻，多为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全-手笨拙综合征脑出血：1、常于体力活动或情绪激动时发病2、发作时头痛、反复呕吐、血压升高3、发展迅速、常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状5、多有高血压病史6、腰穿脑脊液多含红细胞，压力增高7、脑超声检查多有脑中线移位蛛网膜下腔出血：多为先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血引起1、急骤发病2、伴激烈头痛、呕吐3、一般意识清醒，可伴有精神症状4、脑膜刺激征，少数可伴有脑神经功能障碍及轻偏瘫5、血性脑脊液6、脑血管造影可帮助明确病因、CT、MRI短暂性脑缺血发作（TIA）可逆性缺血性神经功能缺损进展型脑卒中分水岭脑梗死出血性脑梗死卒中灶生存基因可阻断凋亡死亡基因引发凋亡血肿或坏死灶缺血水肿（缺血半暗带）可逆细胞凋亡是细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的主动性死亡程序一、全身状态：水电解质紊乱，心肺功能异常，糖耐量异常二、颅神经症状三、运动功能障碍：肌张力改变;反射异常；姿势异常；瘫痪(单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫);运动模式改变四、感觉障碍五、知觉障碍：体象障碍、失认、失用六、言语障碍：失语、构音障碍七、吞咽困难八、高级认知功能障碍九、心理、精神障碍十、癫痫十一、肩痛、肩手综合征脑卒中的临床处理1、对症处理：稳定血压：血压过低会加重脑缺血平衡扩容与脱水：降低血糖控制感染2、处理脑水肿、降低颅内压：常用的有速尿、甘露醇、地塞米松和人体血清3、血管的再通复流治疗（1）溶栓治疗：6小时内，尿激酶、链激酶、蛇毒制剂、组织型纤溶酶激活剂。（2）抗凝治疗：肝素、华法林等（3）血液稀释疗法：低右、甘露醇（4）血管扩张疗法：脑水肿消退后（5）抗血小板聚集：阿司匹林、潘生丁4、缺血脑的保护：兴奋性氨基酸受体拮抗剂、胰岛素、改善脑细胞代谢药物、中药1、对症处理：卧床休息、减少搬动、保持呼吸道通畅、血压控制在原有水平的80%，防治并发症2、降低颅内压：脱水剂与脑梗死相同。控制出入水量，禁食期间补液包括脱水剂为2500ml左右3、外科治疗：大脑出血50ml，小脑出血15ml可考虑脑室引流、钻颅血肿抽吸术、血肿清除术1、对症处理：基本与脑出血同，动脉瘤破裂出血应手术治疗，绝对卧床4周以上。2、应用止血药：抗纤溶药应用3月可减少再出血危险。3、防治脑血管痉挛：尼莫地平等钙离子拮抗剂4、防治脑积水：脱水、激素治疗、脑室分流术。脑卒中康复治疗的理论依据及常用治疗方法的理论模式一、康复的两种类型1、适应性康复（Adaptiverecovery):---又称行为替代（Behavioralsubstitution）非本质性的，在中后期进行，对ADL有促进作用2、实质性康复（Intrinsicrecovery）---是指受影响的部分重新获得神经支配，使其功能真正恢复。是急性期和早期的康复重点。二、脑卒中康复的神经学基础1、同侧支配理论---1973年Brinkman及Kuypres提出上肢近端可受双侧支配---1980年Gless报告依靠单侧大脑可保持功能Glees报导,患者因严重癫痫频繁发作,切除左侧大脑半球后,肢体部分运动功能自然恢复,言语能力仍保留，经一年康复训练后,恢复右手操作工作，并在工作中右手的精确程度得到改善。证实了大脑双侧支配的存在。2、脑的可塑性学说：脑在结构和功能伤后有修改自身以适应改变了的现实的能力。构成脑可塑性的有关因素系统内重组相关内外因素1、轴突侧枝长芽2、轴突上离子通道的改变3、突触的调剂（失神经过敏、潜伏突触启用、病灶周围组织的代偿）系统间重组外界因素内界因素功能重组方式1、脑古、旧部分的代偿2、对侧代偿3、由不同功能的系统代偿1、神经生物学的因素：神经营养物质；基因表达2、神经免疫学因素：1、神经生长因子2、促进脑功能的药物3、神经移植和基因治疗4、恒定电场的影响5、功能训练6、环境和心理因素三、常用的治疗方法学说1、运动再学习方法---20世纪80年澳大利亚JanefH.Carr等提出，主要应用运动力学、生物力学、神经生理学及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调患者主动参与，治疗师根据科学的运动方法对患者进行运动功能再训练。2、神经促进技术（1）Brunnstrom方法认为中枢神经损害患者的运动功能恢复的顺序有一定规律，即弛缓期、联合反应期、共同运动期、出现分离运动期、更多分离运动期、精细协调运动期（2）Bobath法即神经发育法，应用广泛。要点：利用正常的自动性姿势反射和平衡方法来调节肌力和诱发正确的动作，对促进患者产生主动活动、克服痉挛及进行复杂性活动有明显作用。Bobath．主要目标是重新学习正常运动。．核心问题是抑制异常运动模式，促进正常反应，包括张力正常化，正确的姿势反应。（3）本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）通过刺激本体感受器来促使特定共同运动模式中肌群的收缩。这是一种通过治疗性锻炼达到改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的方法。它主要基于人体在正常和自然状态下肢体或躯干以对角线的螺旋状的方式进行运动。3、生物反馈通过患者的主观能动性，用“意念”的作用来促进功能恢复。应用较多的为肌电生物反馈技术（EMGBiofeedback）强制性使用治疗技术脑卒中的作业治疗治疗目的针对脑卒中患者进行作业治疗，使其通过参与作业治疗活动，改善和维持身体、心理两大方面的功能，使患者最大限度的获得自立，最终回归家庭，重返社会。内容包括：运动、感觉、知觉、认知、心理、ADL、功能独立等；患者在生活、工作、社会活动中遇到的障碍，找出不利的设施问题和改造的可能。脑卒中患者的异常运动模式及评估改良Ashworth量表（上肢）等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g.健肢用力收缩→引起患侧肌肉收缩☻对侧联合反应♣上肢对称性联合反应健肢屈曲→患肢屈曲健肢伸展→患肢伸展♣下肢对称性联合反应健肢内收内旋→患肢内收内旋健肢外展外旋→患肢外展外旋。♣下肢相反性联合反映健肢屈曲→患肢伸展健肢伸展→患肢屈曲☻同侧性联合反应上肢屈曲→下肢屈曲下肢伸展→上肢伸展伴随痉挛而出现呈正相关系（软瘫期不存在）属患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。偏瘫早期明显。让患者做感到困难的功能活动。健手用力握一件物体—观察患侧肢体情况打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。紧张情况—遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。脑卒中异常姿势头部头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧上肢肩胛骨内收，肩带下旋肩内旋内收、屈肘、前臂旋前（也可见旋后）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲、内收躯干躯干向患侧屈并后旋下肢患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足趾屈曲、内收脑卒中异常姿势肩关节的内收/内旋痉挛肌群：胸大肌背阔肌大圆肌肩胛下肌前臂旋前痉挛肌群：旋前方肌旋前圆肌手内肌痉挛肌群：：掌侧骨间肌拇内收肌大鱼际肌拇屈长肌肘屈痉挛肌群：肱桡肌肱二头肌肱肌屈腕痉挛肌群：桡侧屈腕长短肌指屈肌爪形手痉挛肌群：指屈深肌指屈浅肌肩关节的内旋、肘屈、前臂旋前、屈腕、握拳以及拇指向掌心等畸形患者表现为肘屈畸形等手指的末端指间关节伸展、近指间关节和掌指关节屈曲向掌心畸形上肢Brunnstrum分期：Ⅰ期：无反射、无随意运动、无联合反应Ⅱ期：痉挛出现，让健侧作屈肌协调运动时可在患侧胸大肌摸到收缩。Ⅲ期：能从屈肌共同运动模式向伸肌共同运动模式转变Ⅳ期：能把手放在腰上，能伸肘屈肩达90度，能在屈90度前臂旋前旋后Ⅴ期：臂水平外展、上举过头，肘伸直时旋转前臂Ⅵ期：在Ⅴ期的基础上，肩内收0度时屈肘指尖靠肩，在此位置上上举过头，然后返回原位，反复10次，时间不超过健侧1.5倍。功能评定偏瘫上肢功能检查法:-五个动作:剪纸时压住纸把硬币放入钱包时拿住钱包打伞剪指甲扣袖口纽扣-评分标准:完成5个动作:实用手A,完成4个动作:实用手B,完成1~3个动作:辅助手C、B、A,不能完成:废用手功能评定ADL评估基本的日常生活活动（basicactivityofdailyliving，BADL）：--包括：生活自理、运动、括约肌控制、交流、认知、行为。--用改良Barthel指数（MBI，modifiedBarthelindex）主要用于躯体的ADL评定，20世纪50年代美国，信度效度高总分100分，60分以上轻度残疾60-41中度残疾40-20重度残疾20分位完全依赖功能评定项目独立较少依赖中等依赖完全依赖1、进餐1052.502、入厕1052.503、梳洗52.51.2504、洗澡52.51.2505、更衣1052.506、体位转移15