脑卒中患者的护理(定).

通过学习将了解•什么是脑卒中•脑卒中的类型•脑卒中的护理•脑卒中的危险因素•脑卒中的预防概述●脑卒中（Stroke）又称中风、脑血管意外。是指因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍。•发病率高：120-180/10万•致残率高：75%•死亡率高：100万/年•给家庭和社会带来沉重负担脑卒中的分类出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑卒中腔隙性脑梗死短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）•概念：颈动脉系统或椎-基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。•TIA基本临床特征发作性短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区年龄多在50岁以上TIA病因和发病机制•微栓子学说•脑血管的狭窄、痉挛或受压•血液动力学因素•血液成分改变TIA临床表现▲颈内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语▲椎－基底动脉系统：以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣特征性的症状：跌倒发作短暂性全面遗忘症治疗•病因治疗:戒烟酒、控制血压等•药物治疗：抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶他汀类：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀抗凝药物：肝素钙通道阻滞剂血管扩张剂•外科治疗护理诊断及措施1．疾病知识指导：●积极治疗原发病；●释疾病知识，帮助病人消除的恐惧心理；●生活规律，根据身体情况适当参加体育锻炼；●戒烟少饮酒，定期门诊复查；●应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓形成。2．饮食指导：●给予低脂、低胆固醇、低盐饮食；●忌刺激性及辛辣食物，避免暴饮暴食。3．用药指导：●在抗凝药物治疗期间，应密切观察有无出血倾向，及时测定出凝血时间及凝血酶原时间，出现情况及时给予相应的处理。●坚持按医嘱服药，不可随意停药或换药。脑梗死（cerebralinfarction,CI）•定义：指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。•在脑血管疾病中最常见，占60~90%。•临床最常见的类型：脑血栓形成（cerebralthrombosis,CT）脑栓塞（cerebralembolism，CE）腔隙性脑梗死（lacunarinfarction）脑血栓形成•指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。•好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人•起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰•先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）•约25%病人有TIA发作史•多数病人无意识障碍及生命体征的改变•血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止脑栓塞•指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。可发生于任何年龄，以青壮年多见•起病急，在活动中起病•局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为缺血性脑血管疾病中起病最快的一种•栓子来源：心源性、非心源性、来源不明腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部或脑干的小灶性梗死，约占脑卒中的20%以上。主要由高血压所致的脑内细小动脉硬化引起，少数可能与动脉粥样硬化或心源性栓子有关。最常见的病因为高血压引起小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性变。各类小栓子及动脉粥样硬化斑等阻塞小动脉脑梗死的临床表现▲颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语、失认等脑梗死的临床表现▲椎-基底动脉系统眩晕、呕吐、共济失调交叉性瘫痪等。脑梗死的临床表现（分型）1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。2、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。实验室和其他检查三大常规及肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等常规检查。CT：在24～48小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。经颅多普勒超声心脏/血管超声数字减影全脑血管造影（DSA）CTA/MRA脑梗死的治疗脑血栓形成：1、溶栓治疗：应超早期（起病6h）进行，以溶解血栓，恢复脑梗死区血流灌注。2、抗凝和抗血小板聚集治疗、他汀类3、脑保护治疗4、外科手术治疗5、其他如维持呼吸功能、心电监护、调整血压、控制血糖、防治脑水肿等。脑栓塞：1、抗凝治疗。2、治疗原发病预防栓子形成是防止脑栓塞的重要环节。腔隙性脑梗死1、有效控制高血压和各种类型的脑动脉硬化是预防腔梗的关键2、应用抗血小板凝集药物可能会减少本病的复发3、可适当应用扩血管药物4、活血化瘀的药物对神经功能的恢复有所帮助5、对高脂血症、糖尿病、吸烟等可干预危险因素应进行控制脑梗死的护理•一般护理：床单位、清洁卫生、皮肤的护理、舒适卧位、协助进食、排便等。•病情观察：生命体征、意识和瞳孔的变化•用药指导：用药方法及药物不良反应•康复护理：早期康复训练•心理护理：中风后抑郁的护理•健康指导：饮食、生活习惯等的指导•并发症的预防及护理：泌尿系、呼吸道、皮肤等脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血占所有脑卒中病人的10%～20%。好发于50－70岁的中老年人，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病。脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万。高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿、颅内压增高、脑疝形成。分期:急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。诊断要点：病史+急性起病+症状+脑CT脑出血部位A:脑叶出血B:壳核出血C:丘脑出血D:脑干出血E:小脑出血脑出血临床表现70%壳核出血：（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视”病灶侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语丘脑出血：（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。10%脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语。10%10%脑桥出血•小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢•大量出血常破入第四脑室，导致昏迷、死亡小脑出血：枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。脑室出血：轻型：头痛，呕吐，项强，克氏征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。脑出血临床表现治疗急性期治疗：1.安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗。常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖等3.调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，可适当给温和的降压药，血压不宜降得过快过低4.注意酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水恢复期治疗：促进神经机能恢复。蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。以先天性动脉瘤多见。动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁SAH的临床特点•突然发病,剧烈头痛•最具特征体征:脑膜刺激征•最具特征性检查:腰穿血性脑脊液SAH的治疗治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发治疗措施：1.绝对卧床4－6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素。2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛，尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症治疗6.手术治疗脑出血的主要护理诊断•疼痛—主要为头痛，与出血性脑血管病致颅内压增高及脑膜刺激有关•意识障碍—与脑出血有关•肢体活动障碍—与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关•潜在并发症：脑疝、上消化道出血、感染等脑出血的护理院前急救：原则上就地诊治，避免长途搬运患者，尽量让患者安静卧床休息，保持呼吸道通畅、维持营养和水电解质平衡。病情观察：生命体征、意识和瞳孔的变化用药指导：脱水剂、降压药、止血药（SAH）等心理护理：心理疏导康复护理：恢复期康复训练健康指导：饮食、生活习惯等的指导并发症护理：应激性溃疡、呼吸道感染、泌尿道感染、高热、皮肤护理等。脑卒中的危险因素•可干预危险因素•高血压：研究表明，收缩压＞160mmHg和（或）舒张压＞95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。•吸烟：可增加缺血性脑卒中风险约2倍，增加出血性脑卒中风险约2-4倍。•糖尿病：是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖尿病使缺血性脑卒中的患病风险增加3.6倍。•心房纤颤：资料显示，使脑卒中风险增加3-4倍。•高脂血症：研究显示，血胆固醇每增加1mmol／L，缺血性脑卒中风险增加25%，高密度脂蛋白每增加1mmol／L，缺血性脑卒中风险降低47%。•其他：如肥胖等脑卒中的危险因素不可干预危险因素：年龄：55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。性别：流行病学资料显示，男性卒中发病率高于女性。遗传因素：父母双方的卒中史均增加子女的卒中风险。脑卒中的预防•一级预防：是指预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体发生脑卒中，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑卒中不发生或推迟发生的目的。•二级预防：是指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因并加以纠正，从而达到降低卒中发生的目的。•三级预防：对已患中风的病人，早期或超早期治疗，降低致残程度，清除或治疗危险因素预防其多发为三级预防。