脑梗塞的护理查房(修订)

1大面积脑梗塞合并出血的护理查房神经内科2015/1/11护士长姚玲玲：王阿姨，您好！今天我们邀请了重医神经内科的护士长曾老师来指导我们对您的病情进行一次护理查房。目的就是检查我们的护理措施是否落实到位？检查我们的查房流程是否规范、标准？以提出指导意见，让我们不断改进，才能更好的为病友们提供优质的护理服务。此次查房时间大概40分钟左右，您能配合吗？如果在查房过程中，您有什么不适，请及时告知我们，好吗？今天的查房由专科护士方燕红、吕玉娟；护师刘亚男、周弦；责任护士姜雪、龙运鸿等组成。护士长姚玲玲：下面由责任护士姜雪汇报王阿姨的病史：责任护士姜雪：46床患者，王与莲，女，63岁，居民，初中文化，已婚，有一子。患者因突发左侧肢体无力1小时，于2015年1月3日18时32分由急诊收入我科，平车推入，神志清楚，言语清晰，对答切题，检查合作，入院时T36.0℃、P74次/分、R21次/分、BP166/92mmHg，入院后给予二级护理，给予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液改善保护脑神经，阿司匹林抗血小板聚集等对症支持治疗，积极完善相关检查，查头颅CT提示：脑干区腔隙性脑梗塞，右侧顶病灶考虑，蛛网膜囊肿。急查血气分析提示：PH7.356、PCO233.3mmHg、PO291mmHg、SP297%、血钾3.3mmol/l、血纳142mmol/l。实验室检查三大常规均无异常，患者患病以来精神欠佳，食欲一般，大小便正常。入院诊断：脑干区腔隙性脑梗塞。问：该病人诊断为脑梗塞，请问脑梗塞有些什么临床表现？姜雪（周弦）：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。(一)脑梗塞的先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。(二)脑梗塞的临床表现梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比2下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。根据病史、症状结合头部CT及MRI可明确诊断。治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。王阿姨就表现为左侧肢体无力，呕吐等症状。目前患者护理评估：1、风险评估：入院时跌倒/坠床评分8分，为轻度危险；自理能力评分45分，为重度依赖；压疮评分：14分，为轻度危险。GCS评分：15分，左侧肌力3级；右侧肌力正常；1月6日跌倒/坠床评分10分，为轻度危险；自理能力评分45分，为重度依赖；GCS评分7分；左侧肌力0级；2、病情评估：有猝死、脑疝及发生心梗的危险。入院以来，家属陪护心理乐观，能积极配合治疗。护士长姚玲玲：姜雪，你作为责任护士，目前患者存在哪些护理问题？应该采取哪些护理措施？责任护士姜雪：1.躯体移动障碍：与疾病引起的肢体无力有关。护理措施：（1）患者神志清楚，应详细解释肢体活动障碍与疾病的关系，使患者能正视自己的肢体障碍程度，协助患者做好各项基础护理及日常生活所需。（2）保持患者肢体的功能位置。（3）病情平稳2～3d后，及早开始患肢的被动运动，运动方法从小到大渐进，同时鼓励健肢的主动运动。（4）将生活用物放到患者易拿到的位置。（5）对感觉障碍肢体，禁用热水袋，忌用过热的水擦浴、洗脚，以免烫伤。（6）鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。2.言语沟通障碍：与语速减慢有关。护理措施：（1）鼓励患者练习发音：指导患者反复用喉部发“啊”音。（2）进行语言刺激训练：写一些患者熟悉而简单的生活常用词汇，并要求跟着说，循环渐进。(3)鼓励家属多与病人交谈，训练其语言能力。3.自理能力缺陷：与疾病所致肌无力有关。护理措施：（1）建立良好的护患关系，耐心做好基础护理工作，适时给予安慰。（2）提供疾病的相关信息，使其对疾病的发展、发生有一个较为乐观、客观的认识。4.焦虑：与躯体功能受损，缺少支持帮助有关。护理措施：（1）多与病人沟通，耐心倾听患者的内心想法。（2）告知患者疾病的相关知识，缓解焦虑心情。（3）告知患者家属床旁陪护，增强战胜疾病的信心。患者于1月6日2时33分突然出现呼之不应、鼾声呼吸，查体：昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔约0.3cm，对光反射迟钝，右侧瞳孔约0.5cm，对光反射迟钝，急查头颅CT提示：右侧颞顶叶大面积脑梗塞合并出血，立即予以一级护理，持续心电监护监测生命体征，密切观察患者神志、瞳孔变化情况，静脉滴3注甘露醇和静脉注射用托拉塞米注射液10mg脱水降颅内压，纳洛酮注射液促醒，奥拉西坦营养脑细胞等处理。1月6日新增护理问题：1.意识障碍：与颅内压增高有关。护理措施：（1）密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。（2）保持呼吸道通畅，加强翻身、叩背，防止肺部并发症。（3）做好安全防护，防止跌倒、坠床等意外伤害。2.焦虑：与担心疾病预后有关。护理措施：（1）多与病人沟通，耐心倾听患者的内心想法。（2）告知患者疾病的相关知识，缓解焦虑心情。（3）告知患者家属床旁陪护，增强战胜疾病的信心。3.潜在并发症：（一）有脑疝发生的危险：与脑梗塞合并出血有关；护理措施：（1）密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高的症状，如：头痛呕吐、视乳头水肿；一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状应警惕是脑疝前驱期。（2）密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。保持正常稳定的血压，保证颅内血液的灌注。（3）可将头部偏向一侧，抬高床头15---30度，保持环境的安静，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。（4）避免可使颅内压增高的因素：如：剧烈的情绪波动；用力咳嗽、用力排便、打喷嚏等。（二）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。护理措施：（1）保持床位清洁、干燥、平整。（2）选择宽松、舒适的棉质衣服，协助更换卧位。（3）动态评估患者受压部位皮肤情况。（4）鼓励患者选择低糖、高蛋白高营养的饮食。增加营养的摄入，提高皮肤抵抗力。（三）有泌尿系感染的危险：与插入尿管有关护理措施：（1）尿道口消毒每日两次；（2）严格无菌操作，定期更换尿管及尿袋。（3）留置尿管期间，鼓励患者多饮水。（4）膀胱功能的锻炼：每日夹管，定时开放。（5）病情稳定后，早期拔管。（四）有坠积性肺炎发生的危险：与长期卧床有关护理措施：（1）做好口腔护理，（2）保持床头抬高15--30度，（3）勤翻身拍背，鼓励病人咳嗽、咳痰。（五）有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床有关护理措施：（1）急性期被动活动，嘱其家属为其按摩肢体。（2）应用空气波治疗仪按摩偏瘫侧肢体，每日2次。（3）严禁在偏瘫侧肢体输液等。现患者住院13天，生命体征平稳，神志清楚，言语清晰，对答切题，无吞4咽障碍，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2—3级；右侧肌力5级，无皮肤破损、无下肢深静脉血栓的发生。尿管拔出？护士长姚玲玲：刚才责任护士姜雪提出了护理问题及采取的护理措施，方燕红作为神经内科的专科护士，有需要补充的吗？专科护士方燕红：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了一些新的问题：那么我们要①做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量2L/min,，密切监测生命体征及意识瞳孔的变化②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。所以帮助病人保持稳定的情绪及心态也很重要。护士长姚玲玲：现在请专科护士方燕红进行护理查体。专科护士方燕红进行查体并汇报。。。。。。。。。。护士长姚玲玲：该患者使用了甘露醇等脱水降颅内压的药物，请龙运鸿谈谈该药物的注意事项。护士龙运鸿：甘露醇的主要作用是组织脱水药；用于降低颅内压，防止脑疝；降低眼内压；渗透性利尿药；亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。静脉滴注，每次100～250ml，少量多次使用。可根据病情酌情使用。不良反应有：（1）水和电解质紊乱最为常见；（2）寒战、发热、过敏、口渴；（3）排尿困难；（4）血栓性静脉炎；（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死；（6）头晕、视力模糊；（7）渗透性肾病。在使用时应注意：（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。（4）使用12小时后无尿者，应停用。（5）心功能不全者，应慎用。（6）用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。老年人应用本品较易出现肾损害，应适当控制用量。特别要防止药液漏出血管外，在输液过程中要加强观察。护士长姚玲玲：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼呢？请专科护士吕玉娟讲解。5专科护士吕玉娟：进行康复指导。。。。。。。（偏瘫患者的功能锻炼应贯穿于整个治疗过程中，①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动训练。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。Ⅱ指导患者站立训练：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。Ⅲ指导患者行走训练。如：伸髋曲膝、上下楼梯训练、重心转移训练等）。知识拓展：我科患“腔隙性脑梗塞”的病人也很多；此类病人可以无症状或症状轻微，往往因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，所以对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。高压氧治疗经实践证明对治疗脑梗死效果很好，可以大大降低脑梗死的病残率。宜于早期应用，每日1次，10次为1个疗程，每次吸氧时间90～110min，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。肌力的分级：0—5级GCS评分：按睁眼反应；言语反应；运动反应评分；14--15分正常；8---13为意识障碍；≤7分为浅昏迷；＜3分为深昏迷护士长姚玲玲：健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？护师刘亚男：1、在院中从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人及家属接触交流，了解其心理动态情绪。Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。请康复的病友现身说法，“同病相怜”的感觉使患者之间的交流更有效，也可