脑血管基础

二．短暂性脑缺血发作（TIA）（一）概念：由短暂的、局部的脑血液供应不足引起相应的功能障碍，每次发作持续数分钟至数小时，可反复发作，24小时内完全恢复，不留任何功能缺失。（二）病因和发病机制1.病因：血管痉挛、脑动脉硬化，造成的一过性缺血。2.发病机制——微栓塞：小的血管栓子堵塞了血管，但是很快被血流冲刷和溶栓因子溶解，造成短时间的缺血症状。（三）临床表现1.一般特点：(1)发病年龄多为50～70岁，男性多于女性。(2)发作突然，持续时间短，数分钟至数小时，最长不超过24小时。(3)恢复后不遗留神经功能缺失。(4)常反复发作。2.前、后循环发生TIA后症状的区别：前、后循环系统发生TIA时，由于部位不同，所引发的临床表现也有很大差异，主要鉴别点见下表：颈内动脉系统TIA椎-基底动脉系统TIA对侧肢体单瘫，轻偏瘫对侧感觉障碍，一过性失语、黑矇以眩晕为主（四）诊断与鉴别诊断1.诊断要点(1)50岁以上，发病突然，时间短暂，反复发作。(2)症状于24小时内完全消失。(3)间歇期正常。2.鉴别诊断需要同局限性癫痫、晕厥、美尼尔综合征进行鉴别。局限性癫痫和TIA的鉴别TIA局限性癫痫发病年龄50岁以上的老年人年轻人病史多有高血压、心脏病病史一般没有高血压、心脏病病史脑电图多无异常异常（五）治疗1.病因治疗：针对病因治疗，控制患者的血压，心脏病，糖尿病等。2.药物治疗：(1)抗血小板聚集药物：阿司匹林双嘧达莫，噻氯吡啶。(2)扩容抗凝治疗：肝素等。3.手术治疗：比较严重的病例，比如通过超声、CT等检查发现无法解决的狭窄可以用外科手术解决。（六）预后最严重的就是发展成为脑梗塞，会为病人带来沉重的负担，所以我们还要积极的进行预防和控制。（七）护理诊断和护理措施1.常见护理诊断(1)潜在并发症：脑卒中(2)有受伤的危险(3)恐惧2.护理措施(1)心理护理(2)饮食护理(3)用药护理三．脑血栓形成（一）概念：是指在脑动脉的颅内外段管壁病变的基础上形成血栓，使相应区域脑梗塞性坏死，产生相应神经症状和体征。（二）病因和发病机制最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。少见的病因有各种动脉炎、血液高凝状态等。临床症状出现与否，与血管病变部位、程度、侧支循环的情况等有关。（三）病理1.好发于动脉分叉部和弯曲部。2.颈内动脉起始处及虹吸部与大脑中动脉区发生率约占2/3，余下各动脉区约占1/3。（四）临床表现1.一般临床特点：(1)多见于50岁以上动脉粥样硬化患者。(2)常伴有高血压、冠心病、糖尿病。(3)部分患者有TIA发作史。(4)多于静态发病。(5)起病多数不甚急骤。(6)一般无意识障碍，生命体征稳定。(7)大面积梗塞，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡。2.临床分型：完全型：起病6小时内病情即达到高峰，常为完全性瘫痪，病情较重甚至昏迷。进展型：缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6小时至数天。3.颈内动脉系统和椎—基底动脉系统血栓形成的临床症状差别（五）辅助检查1.CT检查：发病6小时内多正常24~48小时后梗塞区出现低密度灶2.脑血管造影：发现狭窄或者堵塞。3.脑脊液：多数正常，出血性梗塞可见RBC。（六）诊断要点1.发病年龄多在50岁以上，多有动脉硬化，发病前可有TIA。2.安静状态下发病较多见。3.多数意识清楚，偏瘫、失语等局灶体征明显。（七）治疗1.急性期治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减小梗塞范围。对大面积梗塞应减轻脑水肿。(1)一般处理：卧床、注意防止褥疮及呼吸道感染，维持水电解质平衡及心肾功能。(2)调整血压：维持发病前血压水平或稍高。(3)溶栓治疗：适用于超早期患者及进展型卒中，发病6小时以内，无出血倾向者——常用药物：尿激酶、蝮蛇抗栓酶。（4）血液稀释疗法——常用高容量稀释：低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次7~10天。（5）血管扩张剂：培他啶、维脑路通、烟酸。（6）钙拮抗剂：尼莫地平、西比灵、氟桂嗪。（7）抗凝治疗——适用于进展型卒中，肝素、华法林。（8）降低颅内压，防止脑水肿：甘露醇、地塞米松（9）脑细胞活化剂：辅酶A、细胞色素CATP（10）高压氧舱治疗：每日1次，10天为一疗程此外，还可采用中医药治疗活血化瘀、通经活络：丹参、川芎、红花等2.恢复期治疗(1)病情稳定即开始康复治疗(2)配合针灸、理疗、促进神经代谢药物（八）护理诊断与护理措施1.护理诊断躯体移动障碍，生活自理缺陷，言语沟通障碍。2.护理治疗早期康复护理，饮食护理，用药护理，心理护理，日常生活护理。四．脑栓塞（一）概念；栓子被血液循环带入颅内，阻塞脑动脉，引起相应供血区脑功能障碍。（二）病因与发病机制：1.心源性栓子：以风心病二尖瓣狭窄合并心房颤动，左房血栓脱落最多见。2.SBE赘生物、心房黏液瘤、AMI附壁血栓脱落也较常见。3.空气及脂肪栓塞。（三）临床表现：1.原发病的表现：风心病、房黏液瘤等的临床表现。2.脑梗塞表现：(1)年轻患者多继发于风心病，老年人多发生于冠心病、心肌梗死。(2)起病急骤，症状在数秒或数分内即达高峰，是脑血管病中起病最急者。(3)典型左侧大脑中动脉栓塞常表现为三偏、失语。(4)意识障碍一般较轻，持续时间短。(5)严重者突然昏迷、全身抽搐，出现脑疝而死亡。（四）实验室检查和治疗：同脑血栓形成。一.脑出血（一）概念脑出血又称脑溢血，是指与高血压动脉硬化密切相关的自发性脑实质内出血，多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑，是死亡率最高的疾病之一。（二）病因和发病机制1.最常见的病因是高血压伴有动脉粥样硬化。2.其他病因有脑内小动脉畸形或血管瘤、动脉炎、血液病、脑肿瘤、抗凝治疗等。3.兴奋、用力等诱因使血压升高血管破裂出血，脑组织破坏、周围组织严重水肿，导致颅内压增高同时血液流入蛛网膜下腔。（三）病理1.70%~80%的出血发生在大脑半球，集中在基底节区，即内囊出血（豆纹动脉破裂），可分为内侧型、外侧型和混合型。2.20%发生在脑干和小脑，也可直接破入第四脑室，比较凶险。3.脑出血后，出血部位的脑组织受压、水肿、移位导致颅内压升高。4.小血肿可溶解吸收形成瘢痕，大血肿形成囊腔，称为中风囊。（四）临床表现1.一般表现：(1)好发年龄50~65岁，现在有年轻化趋势，冬季发病较多多有高血压病史。脑血栓形成和脑梗塞的区别脑血栓形成脑梗塞起病时间相对慢很快发病原因动脉粥样硬化的基础上形成栓子形成脱落梗塞脑血栓形成和脑梗塞的区别脑血栓形成脑梗塞起病时间相对慢很快发病原因动脉粥样硬化的基础上形成栓子形成脱落梗塞(2)在白天活动中或在情绪紧张、兴奋排便用力时发病。(3)起病突然，一般在数分钟或数小时达到高峰。2.主要临床症状：发病突然，患者会有颅内压升高的表现——剧烈的头痛、喷射性呕吐，同时伴有意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等神经系统受损症状，查体一般会有血压增高、视乳头水肿、脑膜刺激征——颈抵抗（+）、克氏症（+）、布氏症（+），一般也会出现“三偏症”——偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍。不过，随着出血部位和出血量的不同，临床表现也会出现很大差异。不同部位出血会压迫到不同的脑组织，那么引起的临床症状又有什么不同呢？3.不同部位出血的临床表现：（1）基底节区（内囊）出血这种出血类型最常见，约占脑出血的70%、80%，可以分为外侧型、内侧型与混合型，其中外侧型是尾状核外侧出血，会出现“三偏”，病情相对较轻，病人存活几率很大。内侧型主要指的是我们的丘脑出血，混合型是豆状核或者尾状核出血流到了内囊里边，这两种出血类型病情都很凶险，病人死亡率很高。临床表现：①患者会突然倒地、昏迷、呕吐、面色潮红，还可能出现打鼾等表现。②患者多会出现深度昏迷，伴有脑疝的迹象——瞳孔不等大，两眼同向偏斜、凝视病灶侧，瘫痪侧下肢肌张力低，平卧时外旋，巴彬斯基征阳性。③极重型患者深度昏迷，一般刺激没有反应，可以做压眶试验，患者可出现四肢强直性痉挛，抽搐，表明病情危重，死亡率极高。提示：对于临床上患者深昏迷后判断患者肢体是否出现了瘫痪，哪侧出现了瘫痪，常用的方法是：划脚心：用大头针、棉签等用力划患者的脚心，患侧下肢反映迟钝，无明显动作，健侧下肢会收起来，弯曲，表明它能抬起。肢体的坠落实验：把患者两个手抬起到肩高，然后放手，健侧下降的速度比较慢，患侧会迅速落下，明显缺乏张力和弹力。巴宾斯基征：用钝物从患者脚后跟开始，从小拇指这个划向大拇指方向，出现大拇指上向其余四指扇形分开的表现，是阳性结果，表明该侧锥体束受损。（2）脑叶出血脑叶出血，又称皮层下出血，或皮质下出血。出血部位为额叶、顶叶、颞叶、枕叶等，临床症状主要是头痛、呕吐、高颅压的症状，以及各脑叶受损的局部症状，这种类型的脑出血相对少见。（3）桥脑出血脑干分为中脑、桥脑和延髓，其中最容易出血的部位是桥脑，占脑出血的10%。主要原因是供应脑干的动脉是从基底动脉主干上发出的垂直细小分支，压力很大，容易破裂出血。出血量小于5ml时，患者症状相对较轻，出现交叉性瘫痪、双眼凝视瘫痪侧肢体。当出血量大于5ml时，称为大量出血，患者迅速出现昏迷、中枢性高热等，多在24至48小时内死亡。(4)小脑出血小脑出血占脑出血的10%，出血量在20ml以内称之为少量出血，大于20ml为大量出血。轻者症状主要是眩晕、呕吐、一侧共济失调，重者血液直接破入第四脑室，颅压迅速升高，昏迷，枕骨大孔疝形成而死亡。(5)脑室出血主要是指侧脑室、第三脑室、第四脑室出血，多为继发性，系脑实质内出血破入脑室内所致，以侧脑室多见。由于脑室出血会直接进入脑脊液循环，导致颅内压升高，形成脑疝，所以死亡率很高。临床症状主要是起病急、头痛、呕吐、深昏迷，查体主要是脑膜刺激征阳性，一般情况下预后很差。(五)实验室和辅助检查1.CT检查(1)呈高密度出血影，有很高的诊断价值。(2)随血肿液化逐渐减低至等或低密度。2.脑脊液检查(1)血性脑脊液有肯定的诊断价值，也有10%~20%的脑脊液不含血。(2)颅压增高者应禁腰穿。3.脑血管造影或数字减影血管造影一般在考虑血肿清除时进行。4.重症病人可一过性WBC极度增高血糖和尿素氮增高、ECG改变等。（六）诊断和鉴别诊断1.诊断要点(1)50岁以上，多有高血压史，白天活动中或兴奋激动时突然发病。(2)头疼、呕吐、昏迷和偏瘫等脑局灶体征。(3)脑脊液呈血性即可诊断。(4)有条件者CT检查，协助诊断。2.鉴别诊断(1)与常见昏迷相鉴别：肝昏迷尿毒症、糖尿病昏迷等。(2)脑血管病之间的鉴别。（七）治疗1.急性期脑出血的治疗原则(1)防止进一步出血。(2)降低颅内压。(3)控制脑水肿。(4)维持生命机能。(5)防止并发症。2.一般处理(1)就地治疗、避免搬动和长途转院。(2)即时清除呕吐物和口腔分泌物。(3)严密观察血压、脉搏、神志和瞳孔变化。(4)控制血压：控制在150~180/90~100mmHg之间。(5)降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。(6)止血药物无肯定疗效，可酌情选用。(7)手术治疗：清除血肿、解除脑疝，抢救生命。3.由于病人长期卧床，加上自身无法自理，所以容易并发褥疮和肺部感染，加大病人死亡风险，应该予以积极的治疗。4.恢复期的治疗(1)主要是促进瘫痪肢体和失语的恢复。(2)患肢的被动和主动运动锻炼、理疗、针灸、语言训练。(3)适当使用改善脑细胞代谢的药物。（八）预后(1)急性期病死率很高，病初数日主要死于脑疝。(2)一周后多死于并发症及再出血。（九）脑出血病人的护理二．蛛网膜下腔出血（一）概念指脑底部或脑表面的血管自发性破裂，血液直接进入蛛网膜下腔。（二）病因和发病机制1.病因(1)先天性脑底动脉瘤，约占50%以上。(2)脑血管畸形和动脉硬化。(3)脑基底异常血管网病血液病等。从病因上可以分为以下几种类型：2.发病机制蛛网膜下腔里边流的是脑脊液，是营养脑组织的，脑脊液在蛛网膜下腔和脑室之间形成一个脑脊液循环，蛛网膜下腔出血后，脑脊液里面产生血块，阻碍了脑脊液的循环，脑组织就会缺乏营养，同时颅内压会迅速上升，形成高颅压，造成脑疝，严重的会造成死亡。（三）病理1.整个蛛网膜下腔内有积血和血凝块，血管破裂处有脑