脑血管疾病的诊疗.

脑血管疾病重庆第四人民医院重庆急救医疗中心曹官铭概念脑血管病又称脑血管意外，脑中风或脑卒中。是由于脑血管受损及脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。病因及分类病因：脑血管病以脑动脉疾病为多见，高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素，另外脑血管的先天异常、血压过低、各种心血管疾病导致的栓子形成、血液粘稠度的升高等均是较常见的病因。分类：脑血管病常分为出血性和缺血性两大类。出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血；缺血性脑血管病：常见有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。发病特点脑血管病是临床上的常见病、多发病，以中老年人多见。脑血管病是目前与恶性肿瘤、心脏病共同构成多数国家的三大死因疾病之一，在我国位于死因的第二位，仅次于恶性肿瘤，北方多于南方。其幸存者的绝大部分均有不同程度的后遗症。危险因素脑血管病的产生与高血压、心脏疾病、糖尿病、高脂血症、肥胖、中老年、吸烟和酗酒、体力活动的减少、精神紧张、家族史和种族地区等因素有关。脑出血概述脑出血是指非外伤性的脑实质内自发性出血。常见的病因及诱因高血压和动脉硬化是脑出血的主要病因，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病等所致。常见的诱因有情绪激动、过度用力、劳累等。发病特点脑出血多见于老年人，起病急，出血约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，20%发生在脑干和小脑。该病是死亡率、致残率最高的脑血管病。病史及临床表现1、多见于老年人，特别是具有高血压、动脉硬化病史者。2、常在情绪激动、体力活动时发病。3、颅内高压的表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、意识障碍、鼾声明显等，严重者可出现深昏迷、呼吸频率和节律的改变等表现4、瞳孔的变化：早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。5、体温：出血后即刻出现高热，多系丘脑下部体温调节中枢受到损害所致；若早期体温正常，而后体温逐渐升高者，多系并发感染所致(以肺部感染为主)。持续低热者多为出血后的吸收热。6、脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室或蛛网膜下腔。只有颈项强直而克匿格征阴性者，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。高血压性脑出血诊断病史采集:1、询问高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。2、常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍及肢体活动障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。体格检查一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、Cr、CO2CP、血液流变学、凝血象、心电图等。全脑症状1)多有不同程度的意识障碍。2)生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。3)可有去大脑强直发作。4)瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。5)脑— 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。6)脑膜刺激征可阳性。局灶症状：根据出血部位不同其局灶体征各异。全脑症状1)多有不同程度的意识障碍。2)生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。3)可有去大脑强直发作。4)瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。5)脑— 内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。6)脑膜刺激征可阳性局灶症状：根据出血部位不同其局灶体征各异。1)基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。2)脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。3)桥脑出血：重者昏迷深、针尖样瞳孔、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。4)小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。5)脑室出血：因出血部位不同症状体征各异。1.3辅助检查1.3.1腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。1.3.2CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。1.3.3脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。1.4诊断1.4.1根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。1.4.2对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。1.4.3与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。脑室出血：可分为继发性和原发性两类。前者多见于脑出血破入侧脑室所致；后者少见，为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经功能损害的表现，以颅内高压和脑膜刺激征为主要表现，多数昏迷较深，常伴强直性抽搐。。脑叶出血大脑半球皮质下白质内出血。多表现为病灶对侧的单瘫和感觉障碍，常同时伴有颅内高压的表现。辅助检查腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。诊断根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。蛛网膜下腔出血概述（一）、概念蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面的血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。（二）、常见病因及诱因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以先天性脑底动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化症常见，特别是先天性脑底动脉瘤约占50%以上。以情绪激动、过度用力或劳累为常见诱因。发病特点各年龄均可发病，以青壮年多见。青壮年多为脑动脉瘤破裂，青少年多为脑血管畸形破裂，老年人以脑动脉硬化为常见。先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环的动脉分叉处，以颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处为多见。脑血管畸形多位于大脑中动脉分布区的脑表面。临床表现1、以40～60岁的青壮年多见，多在情绪激动或过度用力下急性发病。2、颅内高压的表现：常突然出现剧烈头痛、恶心、喷射样呕吐。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。部分危重病人可出现意识障碍、谵妄，甚至昏迷，少数病人可出现癫痫样发作和精神症状。3、脑膜刺激征：青壮年病人表现明显。老年病人可不典型，但意识障碍常较重。辅助检查1、脑脊液检查：呈均匀血性，不凝固，压力增高，为确诊依据。1周后因红细胞裂解脑脊液逐渐变黄，约3～4周恢复正常。2、头颅CT检查：阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处可能即为破裂动脉处或其附近部位。3、脑血管造影：可明确病因、病变部位，常用于术前检查。诊断依据根据临床表现和辅助检查可明确诊断。脑血栓形成概述概念脑血栓形成是指脑动脉在粥样硬化等病变的基础上形成血栓，引起血管闭塞，最后导致相应区域的脑组织缺血、缺氧、坏死而产生一系列表现的脑血管疾病。此是脑血管病最常见的类型。常见病因最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。发病特点以老年人多见，起病相对较缓，多无诱因存在，常在安静休息或睡眠时发生。脑血栓形成好发于动脉分叉部和弯曲部，尤以颈内动脉起始部及虹吸部和大脑中动脉区为常见。临床表现1、本病多见于50～60岁以上有动脉硬化的老年人，多伴有高血压病史。常于安静或睡眠中发病。2、多无意识障碍，颅内高压表现多不明显。3、脑的局限性神经症状：与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。但一般较脑出血轻。颈内动脉以病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征）和精神症状为多见，优势半球病变可出现运动性失语。如颅外段动脉闭塞，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。大脑中动脉：最为常见。主干闭塞可出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征），优势半球病变也可出现运动性失语。大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时可出现对侧瘫痪，以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深支阻塞常出现对侧中枢性面、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。椎-基底动脉系统：主要见于大脑后动脉、椎-基底动脉、小脑后下动脉等血管闭塞。常表现为交叉性瘫痪及交叉性感觉障碍（脑干损害）和眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、小脑性共济失调等表现。辅助检查1、脑脊液检查：多正常。2、头颅CT检查：在24～48小时后可见到低密度梗塞区，早期检查主要帮助与出血性脑血管病相鉴别。磁共振(MRI)检查则可在早期发现梗塞部位。3、脑血管造影：可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度，以及侧支循环情况。4、其他检查：血常规、尿常规、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目。诊断依据根据起病特点、临床表现及辅助检查可作出诊断。脑血管病的鉴别诊断脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作好发年龄中老年青壮年中老年青壮年中老年常见病因高血压动脉硬化动脉瘤血管畸形动脉硬化风心病心房纤颤动脉硬化，颈椎病，低血压起病形式起病急，多在用力或情绪激动时发病起病急，多在用力或情绪激动时发病起病缓，多在安静时发病起病急随时发生起病急随时发生脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作颅内高压表现明显明显无或轻度无或轻度无或轻度意识状态昏迷深持续时间长多无或仅有短暂昏迷多清醒昏迷较轻为时较短可无或有短暂昏迷脑膜刺激征可有但较轻明显无无无脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作神经定位体征三偏征失语等无或轻微同脑出血较轻同脑出血体征常在24小时内恢复头颅CT高密度病灶颅底或脑表面高密度影低密度病灶低密度病灶多正常脑脊液压力高多呈血性压力高多呈血性正常压力可高正常内科治疗一般治疗及对症治疗绝对卧床休息，发病早期尽量避免搬动，以就地治疗为原则。清醒病人应保持情绪稳定，针对心理反应给予相应的心理治疗。对烦躁不安或抽搐者给予镇静、止痉剂。鼻饲流质，补充足够的营养物质。消化道出血或严重呕吐病人给予静脉补充足够的液体、热量、电解质及各种营养物质，每日总输液量以1500～2500ml为宜。头部降温，用冰帽或冰袋降低脑部温度，降低脑组织的氧耗量，减轻脑水肿及颅内高压。吸氧及保持呼吸道通畅，防治肺部感染。保留导尿并防治尿路感染。加强皮肤、口腔等基础护理。调整血压血压控制在150～180/90～100mmHg(20.0～21.3/12.0～13.3kpa)左右为宜。血压过高易导致再出血，血压过低可导致脑供血不足。当血压过高（200mmHg）时可给予硝普钠或硫酸镁加利尿剂等迅速降低血压；如血压过低时应及时寻找原因，如降压药应用不当、酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，给予及时纠正，并可选用多巴胺、阿拉明等升压药物升高血压。降低颅内压：脑出血后形成血肿，导致颅内