脑血管病与中风单元

·1·脑血管病与中风单元石学敏天津中医学院第一附属医院300193中风单元（StrokeUnit）是一种住院中风病人综合治疗的医疗管理模式，把原有中风病及合并症、并发症治疗的每一种独立存在的办法合理组合成一种和谐、紧密、综合、全方位的治疗系统。在国外脑卒中单元已实践了近50年，较大规模的循证医学研究和临床证据无可辩驳地表明：在治疗中风均被证实有效的方法中，中风单元的效果最好，是一种全新的综合的病房管理模式。但是，中风单元的设立在国际上仍然不能令人满意，美国1999年也只有18%的医院设有卒中单元，因此，设立卒中单元是各级医院努力的方向。现就我院中风单元的特色和内涵简单介绍如下：一、中风单元的形成与发展1.创建理论、临床观察1972年，开始了针刺治疗脑血管病的临床研究，创立了治疗脑血管病的醒脑开窍针刺法，观察了部分病人，1981年取得了初步成果。2.发展学科、建设基地1985年以后我院送出大批青年中医、针灸专业医生进修神经内科、急救医学、三衰病房管理。随后组建了急症和CCU病房，开始建成脑血管病综合治疗体系的雏形。3.技术腾飞、配套完善1990年医院扩建，针灸部病床扩建到600张，门诊开设26间诊室。引进一批现代医学优势学科的精英，以醒脑开窍针刺法为主的完整的脑血管病综合治疗体系（即中风单元）基本形成。4.推广普及、基础研究1995年以后醒脑开窍针刺法、手法量学研究、石氏中风单元疗法先后被国家中医药管理局列为重大科研成果推广项目。并建立了研究所，设有多学科的研究工作，为针灸和药物治疗及康复找出科学依据。·2·介入中心脑外科重症监护室普通病房特需病房介入治疗手术治疗针灸治疗药物治疗康复治疗心理治疗饮食治疗护理卫生教育中药治疗西药治疗以醒脑开窍针刺法为主以丹芪偏瘫胶囊为主二、“中风单元”的结构组成中风单元基本是急性抢救监测和早期综合治疗、康复相结合的模式，主要由如下要素构成：CT、MR、CR心电、凝血、血常规三、规范中风单元诊疗程序中风单元要求在接诊、诊断、治疗、康复、预后各方面做到及时、合理、确切、规范，涉及医护技各部门、多科室的密切配合与协作，具体实施如下：1.保障中风急救的绿色通道急性卒中应得到急诊和专科医生的重视，在治疗时间窗内得到准确诊断、有效治疗和严密监测，是提高生存率，减少后遗症的关键因素。通过影象学检查，迅速区分中风的类型，缺血性中风争取在超急性期（即发病3~6小时内）进行溶栓或降纤治疗；出血性中风尽早决定手术或保守治疗方案。因此，保障中风急救绿色通道是治疗中风的关键。这其中包括经验丰富的中风急症临床医生、CT、MR室、检验中心、功能检查科、介入中心、脑外科、重症监护室、普通病房等多方面的配合。要求接诊医生能在最短的时间内做出正确的诊断，将病人按病情需要迅速分流，对于中风有溶栓指征者立即转介入中心治疗；有手术指征的转脑外科治疗；病情危重的转重症监护室；病情相对稳定者进入普通病房，给予醒脑开窍法针刺治疗为主的综合治疗，使病人的治疗形成良性连锁效应，安全过度到恢复期。2.中风危急重症的全面检测重症监护室的建立，实现了中风病危急重症的心脑系统监测及第一时间救治。监护室配备了心电监护仪、正压呼吸机、氧饱和度检测、低温设备、急诊中心·3·无创心电、血压、24小时心率趋势图、除颤器等循环及呼吸功能监测仪器和设备。同时，与中心实验部共同完成患者血气、出凝血机制、电解质、生物酶、免疫功能、肾功能、肝功能等生理、生化指标的全面检测。根据临床体征和检测指标随时变更治疗方案，使病人早期得到最有效、多学科交叉及多手段综合治疗，这是我们自己特色的中风单元模式之一。3.以针灸为主的中风单元的特色我们的中风单元特色在于，以醒脑开窍针刺法为主体，多学科综合治疗为辅助的全方位治疗体系。（1）“醒脑开窍针法”的规范操作主穴：内关、人中、三阴交。副穴：极泉、尺泽、委中。配穴：根据临床症状的不同，配以不同的穴位，如吞咽障碍配双侧风池、翳风、完骨；语言障碍配上廉泉和金津玉液放血等等。操作方法：先刺双侧内关，直刺0.5~1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟；继刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针l~1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动三次为度。极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1~1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动三次为度，尺泽，屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动三次为度；委中，仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5~1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动三次为度。风池、完骨、翳风均针向结喉，进针2~2.5寸采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1分钟；合谷针向三间穴，进针1~I.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度；上廉泉针向舌根1.5~2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺放血，出血1~2毫升。丘墟透向照海穴约1.5~2寸，局部酸胀为度。以上腧穴均有严格的操作量学规范。另外，针对病情配合头皮针、腕踝针、耳针、刺络、皮肤针，辅以脉冲电针、熏蒸、药浴、高压氧、氧疗、自血辐射疗法、推拿等。（2）效果显著的中医中药·4·我们经过三十余年的临床实践，已研制出了针对中风的丹芪偏瘫胶囊、醒脑治瘫胶囊、化瘀通脉注射液、化瘀通脉汤剂、益肾养肝口服液、针洗1号、健脑带、健身带等针对中风病及合并症、并发症治疗和保健系列。使中药治疗在中风单元内趋向规范化、科学化。以丹芪偏瘫胶囊为例：丹芪偏瘫胶囊处方组成：君----黄芪臣----川芎水蛭等佐----人工牛黄羚羊角全蝎等石菖蒲等方解：处方中，黄芪，气味甘，微温，入肺脾经，重用黄芪，补气通络，祛瘀而不伤正，如《别录》所谓“逐五脏间恶血”。生用而非炙用之意在于，取其力专性走，周行全身，以助推动诸药之力，为君药。川芎等，性味辛散，活血行瘀，擅长祛风，可行血中之气，祛血中之风，并引诸药上行头目。张元素称川芎“上行头目，下行血海，能疏肝经之风”。水蛭等，破血逐瘀，重在祛瘀活血，与君药黄芪相配，起到补气活血，逐瘀通络的作用，为臣药。人工牛黄、羚羊角、全蝎，入肝经，同属平肝熄风药，长于熄风止痉，三药合用，平肝熄风，通络止痛，用于改善口舌歪斜之征；石菖蒲等，化浊祛湿，重在开窍，与牛黄合用，更具清热豁痰之功；上述药物，熄风豁痰并用，共为佐药。全方十四味，配伍严谨，谨守病机，攻补兼施，共奏补气活血，熄风豁痰之功。（3）尽早介入的康复治疗现代康复概念为全面康复，包括了身体康复、精神康复、职业康复和社会康复，也就是要求恢复身体各系统器官功能、精神活动功能、工作能力及参与正常社会生活的能力。自90年代开始，先后派专业医护人员赴日本进修康复医学，引进康复医学专业人才，成立康复科，组建康复锻炼大厅等。·5·康复治疗的内容：保持良好的肢体功能位置、体位变换、关节被动活动、功能重建意识锻炼、床上移动训练、语言功能训练、吞咽功能训练、起坐训练、立位平衡训练、日常生活能力训练及步行训练，上述训练均可与针刺治疗同时进行，并可配合推拿治疗。这些措施主要在于预防褥疮，避免或减少后期痉挛的发生，消除废用性综合症的出现，为以后全面的功能康复打下良好的基础。患者早期接受康复医师的指导、训练，而且强调早期化、个体化、家庭化的重要性，这是获得康复治疗效果的关键。所以，不同类型的中风病患者，从入院开始就由康复医师制定出相应的功能锻炼处方，进行个体化有针对性的康复训练，其家庭成员也必须接受一定的康复预防保健知识，以促进患者的早期康复。（4）心理治疗贯穿始终心理治疗是中风单元中的一个重要组成部分。中风患者心理变化程度比其他疾病患者更为严重。一般会经历5个阶段：震惊期、否认期、抑郁期、对抗独立期、适应期，此外，中风患者可以出现愠怒心理及过度期望等一些心理改变，还可发生抑郁、焦虑等情感方面的问题。这些心理和情感问题都会严重影响中风患者的功能恢复，必须高度重视。我们中风单元中的心理辅导、心理治疗自始至终从无间断。针灸医护人员对患者进行一般心理辅导，心身中心的心理专业医师对严重心理障碍的患者进行系统的心理治疗。（5）饮食治疗中风后多种因素引起的进食障碍和机体的高代谢状态，是导致病情恶化的重要原因。静脉高营养或在中医食疗理论指导下合理膳食配方，科学地安排好中风病人的食谱。如：降糖食谱、降脂食谱、降压食谱、低钠食谱等；特别是对于吞咽障碍需要鼻饲的病人，更要合理搭配营养剂量。而且脑血管病人大都以动脉硬化、血液粘稠度增高、血脂增高为其病理基础，发病多与长期饮食结构不合理、吸烟、饮酒等不良习惯有关，因此，针对性饮食疗法能够最大限度的降低血管病的复发率，起到预防的作用。（6）健康教育定期举办健康教育讲座，是预防及治疗中风病的有效措施。中风病的三级预防措施：一级预防为预防和控制中风的危险因素，如：高血压、心脏病、·6·高血脂、糖尿病，养成良好的饮食习惯和生活习惯。二级预防为积极控制和治疗短暂性脑缺血发作及可逆性缺血神经功能障碍。三级预防为针对脑梗塞的治疗，早期诊断和早期治疗则为今后的康复治疗奠定良好的基础。（7）合并症、并发症的控制及治疗脑血管病的合并症、并发症都是增加死亡率和干扰后期康复的重要原因之一，不可忽视。在实践中我们总结出一套较为完整的以针灸中药为主的预防和治疗措施。如：翻身拍背、红花酒精擦涂预防褥疮、促进排痰；板青口服液预防肺感染；千金苇茎汤治疗沉积性肺炎；刺络拔罐治疗软组织粘连、哮喘；针刺治疗便秘；针刺内关治疗病窦综合征；针刺气舍、足三里纠正中枢性呼衰等等。这些措施丰富了中风单元的内涵，进一步突出了中医特色，发挥了针灸的优势。“中风单元”是一套治疗系统工程，它要求把各部分有效的治疗方法有机的、紧密结合起来，同时还需要良好协作关系。我们中风单元的内涵在于：以醒脑开窍针刺法为主，中西医并用，突出中医特色，发挥针灸优势，将多学科、多系统的诊疗观有机地溶为一体，形成比较完整的脑血管病综合诊疗体系。接受我院中风单元治疗的病人近300万人次。根据资料完整的9005例统计：临床治愈率59.27%；显进率82.42%。优于当今报道的各种脑血管病有效的治疗方法。今后加强工作中的创新意识，进一步完善我们中风单元的结构和组成，提高脑血管病患者的治愈率仍是我们探索的主题。