脑血管疾病的影像学诊断.

脑血管疾病的影像学诊断神经影像学检查方法ＣＴＭＲＩ多普勒超声:颈部B超、TCD血管成像脑动脉硬化的影像学表现彩色多普勒超声⒈可直接显示颈部及颅内动脉的狭窄、闭塞⒉可显示动脉血流速度的改变血管造影（DSA、CTA、MRA等）⒈动脉狭窄、闭塞、纡曲、扩张、侧枝形成等⒉动脉瘤⒊血管畸形MRA磁共振血管成像CT影像的基本知识CT显像原理：组织对X射线的吸收差异，而组织密度决定吸收差异，用CT值表示CT值单位为亨氏单位（Hounsfieldunit，HU）规定以水的CT值为0HU，骨皮质最高，为1000HU，空气最低，为－1000HU人体中密度不同的各种组织的CT值则居于－1000～＋1000HU的2000个分度之间。01000-1000空气脂肪水软组织骨皮质有关CT影像的基本知识(1)体素和像素体素：将人体某一部位按一定厚度的层面分成按矩阵排列的若干个小的立方体，即基本单元像素：与体素相对应，一幅CT图像是由许多按矩阵排列的小单元组成，这些组成图像的基本单元被称为像素。窗宽（windowwidth，WW）指显示图像时所选用的CT值范围。在此范围内的组织结构按其密度高低从白到黑分为16个等级（灰阶）。如窗宽为160Hu，则可分辨的CT值为160/16=10Hu，即两种组织CT值的差别在10Hu以上者即可分辨出来。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构；反之，窗宽加宽则每级灰阶代表的CT值幅度增大，对比度差，适于分辨密度差别大的结构如肺、骨质。窗位（windowlevel，WL）窗位是指窗宽上、下限CT值的平均数，即窗中心一般选择该组织的CT值为中心进行扫描脑组织的窗宽与窗位分别是：W70~100和C35~50CT扫描基线扫描基线听眉线：外眶上嵴到耳屏上缘听眦线：外眼眦到耳屏上缘听眶线：外眶下嵴到耳屏下缘颅脑扫描一般以听眦线为基线向上扫至头顶层厚：5-10mm,层距：10mm观察：两侧眼球瞳孔是否同时出现•小于1cm的病灶，易漏诊；•脑白质病变显示较差；•密度与脑实质密度相近的病灶难以发现;•对颅后窝、脑干或颅底病变常因骨伪影或部分容积效应的影响而漏诊;•不能显示粘连所致的脑室系统、导水管和正中孔梗阻的原因•对观察病变细节不足CT局限性CT检查技术平扫薄层扫描是指扫描层厚≤5mm的扫描。增强扫描:指血管内注射对比剂后再行扫描的方法增强目的：病灶显示更清楚；定位；定性；鉴别病灶增强效果：与病变血供、充血、过度灌注及血脑屏障破坏程度等有关注意事项：碘过敏者不宜增强CTA：静脉团注碘剂后，当对比剂流经脑血管时，进行螺旋CT扫描，与未增强片子减影后行三维脑血管重建基本病变表现－CT平扫密度改变：高密度病灶：血肿、钙化和富血管性肿瘤等密度病灶：某些肿瘤、血肿、血管性病变低密度病灶：炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿混合密度病灶：增强扫描特征：均匀性强化：脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤和肉芽肿非均匀性强化：胶质瘤、血管畸形无强化：脑炎、囊肿、水肿常见颅内正常钙化CT值超过100Hu可以确定为钙化认识生理性钙化是确定病理钙化的前提和基础常见颅内正常钙化：多在40岁以后，大多两侧对称，无相关症状1、松果体钙化：它是颅内钙化最常见的生理性钙化。约75%以上的正常成人表现为松果体钙化。2、脉络膜丛钙化3、大脑镰钙化4、基底节钙化（苍白球、尾状核头部）5、小脑齿状核钙化6、其他部位硬脑膜钙化病理性钙化感染性疾病：囊虫病、结核、弓形体病、包虫病、病毒感染代谢性疾病：甲旁减（继发、原发）肿瘤：常见于少支胶质瘤，脑膜瘤，颅咽管瘤异常血管：血管畸形、血管瘤家族性疾病：Fahr病、结节性硬化脑囊虫钙化区别颅骨影子与出血磁共振成像Magneticresonanceimaging,MRI磁共振（MagneticResonanceImaging）是利用原子核自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器检测信号，经过处理转换在屏幕上显示图像。MRI原理氢核是人体成像的首选核种：人体各种组织含有大量的水和碳氢化合物，所以氢核的核磁共振信号最强人体不同组织之间、正常组织与病变组织之间氢核密度、弛豫时间T1、T2三个参数的差异，是MRI用于临床诊断最主要的物理基础。信号强度与T1成反比，与T2成正比，水是长T1、长T2信号MRI优势和不足MRI可以多平面成像，横断面、冠状面、矢状面、任意斜位多个方位的成像，三维立体空间上观察人体。高组织对比，对病变的细节显示清晰MRI对脑白质病变的诊断上优于CT主要缺点：难以显示新鲜出血和钙化磁共振成像临床应用的禁忌与局限1．金属异物：会产生金属伪影、移位、发热。体内（起搏器、介入留置夹、金属关节、种植牙、金属节育环等），体外（假牙、假肢、金属饰品、磁卡等）。2．早孕者(三个月内)尽管目前尚无证据表明磁场对人体发育有危害，但谨慎起见，对妊娠病人，尤其妊娠早期必须慎重对待。3．不安静者(恐惧者、婴幼儿、高危病人)MRI扫描时间较长，因此无法控制的不自主运动及不合作的病人、重危病人需要生命监护系统和生命维持系统者（铁磁物质不能进入磁体机房），亦不能接受此项检查。MRI常见图像序列T1WIT2WIT2Flair：液体衰减反转恢复(T2FluidAttenuatedInversionRecoveryFLAIR)DWI：弥散加权成像（Diffusion-weightedimaging，DWI）MRA增强MRI少见图像序列ADC：表观弥散系数（apparentdiffusioncoefficient，ADC）eADC：指数化表观扩散系数(exponentialapparentdiffusioncoefficient，ADC）PWI：灌注成像(Perfusionweightedimaging，PWI)SWI：磁敏感加权成像（SusceptibilityWeightedImaging，SWI）T2*：T2starMRS：磁共振波谱(Magneticresonancespectroscopy，MRS)DTI：弥散张量成像(Diffusiontensorimaging,DTI)fMRI：MR功能成像（FunctionalMRI）T1WIT1像解剖结构最清楚，灰白质对比明显T1看解剖T2WIT2看病变，主要显示血管源性水肿T2Flair：抑制自由水而不抑制结合水，水落石出DWI、ADC、eADCDWI显示细胞毒性水肿增强：在T1WI上做SWI：显示静脉及铁质T2*：显示铁质什么像？异常？弥散弥散（diffusion）是指分子的随机不规则运动，又称布朗运动常用表观弥散系数（ADC）来衡量水分子在人体组织环境中的弥散运动特征为了便于显示和观察，将每一像素的ADC值进行对数运算后即可得到DWI图DWIDWI和ADC反映的是细胞毒性水肿细胞毒性水肿常见于：脑细胞能量代谢障碍，大量细胞增生（某些肿瘤）、脓肿中间的脓液限制了水的弥散病变最基本的两种病理表现血管源性水肿：T2以及Flair反映细胞毒性水肿和血管源性水肿细胞毒性水肿与血管源性水肿的图像区别脑梗后水肿演变脑梗后细胞毒性水肿演变脑出血CT扫描是急性出血首选、有效方法出血演变：新鲜出血：平扫高密度；CT值50-70Hu（血红蛋白作用）其后密度进一步升高（凝血块）80-120Hu3d，周围出血吸收，低密度环带。中心高密度减低1m，整个血肿等、低密度MRI血肿信号复杂。CT诊断出血注意：急性期和非出血的鉴别：钙化病因学诊断：高血压脑出血？出血性脑梗死？动脉瘤？AVM？CVST？肿瘤出血？有无脑出血并存现象(脑积水？脑梗塞,脑白质病变)急性期出血：CT首选；亚急性出血：MRI颅内血肿的CT表现⑴急性期（包括出血即刻，超急性期）①典型CT表现A.脑内高密度灶，CT值50～80HuB.铸型出血灶C.灶周水肿轻D.血肿大者有占位效应②非典型CT表现血肿呈等密度灶周水肿极明显，见于脑梗塞后的出血CerebralInfarctionhemorrhage⑵亚急性血肿（3-14天）①血肿密度渐降低，可呈等密度②溶冰征象，血肿周边吸收，中心仍为高密度区③占位效应由明显而逐步减轻④增强呈环形或梭形强化，或“靶征”⑤脑积水⑶慢性出血（＞15天）①狭长形、圆形、类圆形（37%）低密度，或呈囊变②增强，环形强化③囊性病灶，可与脑室穿通④血肿钙化（10%）磁共振显示脑实质出血信号变化脑出血的MRI的表现比较复杂，主要与血管内红细胞的完整性及血红蛋白的演变有关。1、超急性期（发病6小时内）：T1和T2上都是等信号2、急性期（7小时到三天内）：T1上为等信号或稍低信号，T2上为等信号。3、亚急性期（3天到4周内）：早期T1逐渐演变成高信号，T2为低信号；晚期T1和T2均为高信号。4、慢性期（4周以后）：T1和T2均为高信号，周边出现环状低信号。其他形状、大小，周围水肿、占位效应(a)T1加权轴位显示中心等信号晕影(largearrow)。及周围高信号环影(smallarrow).(b)T2加权轴位显示1.5T上明显低信号(arrow急性出血80M,突发记忆丧失3天.(a)T1血肿呈高信号及右侧脑室高信号的积血信号。注意有一扩大的供血动脉的流空效应提示动静脉畸形(arrowheads).(b)T2均呈中心低信号的血肿.亚急性早期出血30y,M反应迟钝4天AVM并出血(a)右侧硬膜下血肿伴随额叶脑实质血肿(b)Proton-density-weightedaxialMRimage硬膜下血肿和额叶脑实质血肿持续高信号(比较CSF)注意血肿周边含铁血黄素环(c)硬膜下血肿和额叶脑实质血肿持续高信号等同CSF64y,M头部外伤3周,亚急性晚期出血脑血肿(亚急性期)(a)T1加权显示最外囊的裂隙状的脑软化灶。(b)T2加权显示了慢性血肿发展后的线状含铁血黄色沉着61y,F.既往脑出血9月余.癫痫发作就诊.脑血管畸形伴发出血包括AVM，海绵状血管瘤；毛细血管扩张症和静脉畸形中青年好发CT：混杂密度；迂曲条样等、稍高密度。钙化。MRI血管流空提示诊断脑血管畸形发病40y，无高血压和脑外伤。血肿位置表浅平扫血肿内有相对低密度的畸形血管影或钙化血管CT增强畸形迂曲强化的血管影DSA确诊。但要鉴别排除:少支胶质细胞瘤海绵状血管瘤20－30y多见海绵状血管腔隙。易出血（少量、多次、反复出血）CT：高密度，不均质。圆形结节。增强轻微强化MRI能发现更多病灶29F,癫痫就诊动脉瘤临床：蛛网膜下腔出血/无症状。影像要点:局限性占位CT等密度,边缘钙化,强化明显;蛛网膜下腔出血MRI流空信号,靶环症蛛网膜下腔出血CT平扫右侧外侧裂池蛛网膜下腔出血3D-CTA右侧后交通动脉起始部囊状动脉瘤；DSA介入治疗前后但约有5%SAH患者的BrainCT完全正常，而且临床上神志清醒，并沒有任何focalsigns，若強烈怀疑SAH则有必要作Lumbarpuncture求证注意CT的阴性率烟雾病Moyamoyadisease脑底动脉环闭塞/脑底异常血管网症婴幼儿/青年脑缺血/出血;脑萎缩影像诊断要点:颈内动脉虹吸部狭窄/闭塞脑底异常血管强化多发脑缺血梗塞灶/出血脑萎缩/脑室扩大确诊DSA“IvySign”（常春藤征）增强T1-weighted显示软脑膜的常春藤征强化。Flair相不如增强T1明显。脑肿瘤并出血常见的出血肿瘤包括：多形胶母；髓母；神经母细胞瘤；恶性黑色素瘤；肺癌脑转移。提示诊断：水肿的程度（新鲜血肿水肿轻）增强扫描很有意义（非出血区的强化）肿瘤的出血密度没有单纯血肿高（混合液）MRI含铁血黄素缺乏出血性脑梗死梗死区出血常在血管闭塞后2h-2w出现。病理上：梗死组织内弥漫性斑点状出血CT平扫脑回样、波浪状或线条样高密度影颅内静脉闭塞性疾病—出血大多伴随静脉窦血栓的形成静脉窦血栓形成/出