腰椎间盘突出症3.

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。一、腰椎间盘突出症的原因一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。二、腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段：1、突出前期此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。2、椎间盘突出期外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型：（1）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。（2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。（3）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。A、隆起型B、破裂型C、游离型3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。ABC三、腰椎间盘突出症的分型腰椎间盘突出症的分型很多，根据临床症状和体征可分为典型和非典型；根据椎间盘突出的可还纳与否可分为可还纳型和不可还纳型；根据突出的方向和部位可分为前突出、侧方突出、后方突出、全盘四周膨出、椎体内突出和极外侧型，其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见，约占99%以上。现着重介绍此两型：1、旁侧型髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘，突出可为一侧或两侧，但以一侧居多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出物与神经根的关系，此型又可分为根肩型、根腋型和根前型。（1）根肩型：突出物位于神经根的外前侧，将神经向后内侧挤压，临床表现为根性放射痛，脊柱弯向健侧，突向患侧。（2）根腋型：突出物位于神经根的内前方，将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛，脊柱多弯向患侧，突向健侧。（3）根前型：突出物位于神经根前方，将神经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形。2、中央型髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根和通过硬脊膜压迫马尾神经，引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征。以旁中央型为多，正这样型较少。（1）旁中央型：突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，也可两侧同时受压，但常以一侧偏重。（2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中，一般突出范围较大，或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下、进入硬膜外间隙，甚至突入硬膜囊内，使双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，严重者可致瘫痪。四、腰椎间盘突出症的诊断由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注意以下几个问题：1、肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。2、确定椎间盘突出的平面，明确定位。3、确定椎间盘突出的类型。4、有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。（一）临床表现腰痛和放射性下肢痛是本病最突出的症状，发生率可高达96。5%。多数病人现有腰痛，再出现腿痛；部分病人腰痛和腿痛同时出现；少数病人只有腿痛而无腰痛。一般急性期疼痛较重，时间长了后疼痛可减轻。疼痛的性质：多为刺痛、烧灼样痛或刀割样痛，常伴有麻、胀等感觉。疼痛的特点：（１）下肢痛沿神经根分布区放射，腰３.４间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内侧；腰４.５间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足背或踇趾；腰５骶１间盘突出多放射至小腿外侧、足跟或足背外侧。（２）与腹压、活动、体位有明显关系：一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。跛行腰椎间盘突出症病人的病人常可出现跛行，行走时身体常向前或一侧倾斜，严重者需扶拐甚至不能下地。腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰椎间盘突出症患者常有腰肌痉挛，脊柱腰段生理曲度减少或消失，甚至后凸畸形；根据突出物与神经根的关系不同，脊柱侧弯方向不同，根肩型弯向健侧，根腋型弯向患侧；同时不同程度的活动受限。棘突间旁压痛在椎间盘突出间隙相应的棘突间旁侧常有局限性压痛点，按压此部位常伴有下肢放射痛。神经功能损害突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根分布区感觉过敏、减退和消失；反射减弱或消失。故腰３.４腰椎间盘突出患者常出现股四头肌萎缩、伸膝无力，小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱或消失；腰４.５腰椎间盘突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力减弱，伴有胫后肌腱反射改变；腰５骶１腰椎间盘突出患者有伸第３、４、５趾肌力减退或足跖曲无力，跟腱反射减弱或消失。较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，尿频、尿急、排尿控制困难，男性患者可有阳痿。（二）检查方法直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检查者站于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。一般直腿抬高４５度受限并出现下肢放射痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患者该试验阳性率可达８７％，但该试验阴性不能排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。屈髋伸膝试验（征）患者仰卧，曲髋屈膝９０度，徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。仰卧挺腹试验患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现下肢放射性疼痛亦为阳性。此外健腿抬高试验（Fajersztaijn征）、颈静脉压迫试验（Ｎaffziger）、股神经牵拉试验等对腰椎间盘突出症诊断也有重要意义。(三)影像学检查和其它特殊检查X线检查一般常规拍腰椎正侧位片，怀疑有腰椎弓峡部不连者加排双侧斜位片。腰椎间盘突出症患者在X线平片上可无异常表现但可借此排除结核、肿瘤、脊柱滑脱、脊柱阴性裂等脊柱疾病，故X线检查常作为一种常规检查。X线片上可见的改变常有脊柱外形改变，如侧弯畸形，生理曲度减少或消失；椎间间隙宽度改变，如正位片椎间隙左右侧宽度不一致，侧位片前窄后宽或前后宽度一致，椎间隙变窄等；小关节突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脱等。电子计算机X线体层扫描（CT）CT检查分辨率高，能清晰的显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根及硬膜囊的受压情况，可显示椎板及有无黄韧带肥厚、小关节增生肥大、有无椎管及侧阴窝狭窄等。CT检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达８０％～９２％以上，但必须结合临床表现和X线片,其对人体损伤小，故已作为临床常用的检查方法之一。•椎间盘膨隆时，表现为局部椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。•椎间盘突出时，表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。（1）若椎间盘向后突出，可见硬膜外脂肪受压、移位甚至消失，硬膜前缘受压内凹；明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位，局部椎管变窄。（2）若向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。•椎间盘脱出表现为脱出缘模糊、不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，脱出物压迫相应部位的神经根及硬脊膜囊，使硬膜囊受压变形、神经根移位。•游离型椎间盘突出，表现为突入椎管内的髓核形成游离碎片，而相应椎间盘后缘可显示正常或稍突出，游离碎片密度较高，常位于相应椎间盘上或下几个层面的椎管内，压迫该部位硬脊膜和神经根。•变性的椎间盘内可见气体影，或钙化。i、上关节突s、下关节突v、小关节间隙及椎板p、棘突d、椎间隙f、椎间孔h、黄韧带CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化，椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。MRI对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓的关系。•椎间盘膨隆：表现为椎体后缘的光滑弧形影，膨出于椎体后缘，对神经根和脊髓压迫不明显，相应椎体有不同程度变性。•椎间盘突出：矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度；横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘，呈三角形或半球形，边缘规则或不规则。•椎间盘脱出：当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面易显示病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出，且易显示硬膜外脂肪、神经根及脊髓受压情况，表现为硬膜囊外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背侧移位，硬膜囊变形，脊髓组织明显受压。另外，X线造硬检查、腰椎穿刺及脑脊液检查肌电图、超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义。MRI加权图示腰3.4腰4.5椎间盘突出，腰3.4腰4.5及腰5骶1椎间盘变性，信号减弱MRIT2加权矢状位示多结段椎间盘变窄呈不同程度向后突出，且向上、下有移位，压迫硬膜囊，片内最上两结段可见许莫氏结节。MRIT2加权矢状位示腰4.5和腰5骶1椎间盘信号减低，且清楚显示腰4.5椎间盘突出（白箭头）和腰5骶1椎间盘突出（黑箭头）征象。MRIT1加权矢状位示腰4.5椎间盘髓核脱出，向下移位（箭头），硬膜囊受压，腰5骶1椎间盘向后突出，硬膜囊受压。六、治疗非手术疗法•适应证：确诊后，排除大小便功能障碍、广泛肌力和感觉减退或瘫痪的病例，均可首先采用非手术疗法。•常见的非手术疗法有卧硬板床休息、牵引、物理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治疗等。手术疗法（１）经皮椎间盘切除术•适应证：（a）症状重，影响患者工作生活，经非手术治疗无效；–（b）有广泛肌肉瘫痪、感觉减退及马尾神经损害者，有完全或部分瘫痪者，应尽早手术。–（c）伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或线平片及显示有椎管狭窄者，非手术疗法无效，宜及早手术。–（d）合并腰椎峡部不连及脊柱滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。–（e）对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征，但老年及体弱患者手术适应证应严格把握。（２）椎间盘突出症胶原酶溶解术髓核和纤维环的主要成分是胶原纤维，