腹痛的诊疗.

腹痛的诊疗山东省立医院冯凯定义：腹痛（abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为急性和慢性两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。＊内脏性腹痛：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。＊感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。＊躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。内脏病变→内脏性腹痛交感腹腔神经节→内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根↑感应性腹痛脊髓视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛内脏传入神经与脊髓节段的关系内脏传入神经相应脊髓节段体表感应区食管胃小肠阑尾升结肠乙状结肠直肠肝胆肾输尿管膀胱底膀胱颈子宫底子宫颈内脏大神经内脏大神经内脏大神经内脏大神经腰交感神经链和主动脉前丛骨盆神经及其神经丛内脏大神经内脏最下神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛胸5~6胸7~8胸9~10（胸11）胸10胸12与腰1骶2~4胸7~8胸12，腰1~2胸11~12，腰1骶2~4胸11~12骶2~4胸骨下1/3部位上腹部脐部右下腹部下腹部与耻骨上区会阴部与肛门区右上腹、右肩胛腰部、腹股沟区耻骨上区及下背部会阴部及阴茎耻骨上区及下背部会阴区内脏病变时疼痛部位及类型器官内脏性痛躯体性痛反射性痛食道胃十二指肠小肠肝脏胆囊脾脏胰腺升结肠降结肠阑尾肾脏心脏子宫附件胸骨后上腹上腹脐周右上腹上腹左上腹中、左上腹脐周+右侧腹下腹+左侧腹脐周肋脊角胸骨后下腹、盆腔同左同左+左上腹同左病灶之上的腹壁同左右上腹同左同左病灶之上的腹壁病灶之上的腹壁右下腹病灶之上的体表同左同左+耻骨上区背部及胸骨上迹向背部向背部罕见罕见右肩胛区及下角罕见背部罕见罕见罕见罕见肩臂颈上腹腹股沟骶骨中部内脏痛与躯体性痛的鉴别项目内脏痛躯体性痛疼痛部位性状病人感觉持续时间恶心、呕吐、面苍白、出汗等症状体位变化疼痛机理向心性传导药物治疗外科治疗腹中线上，对称性串通刺入样钝痛，少有绞痛针刺痛周期性和间歇性常有可缓解，辗转不安空腔脏器痉挛，过度伸展（平滑肌痉挛）经过交感神经向上传导解痉剂有效没有必要非对称性，局限性，痛在病在针刺样锐痛刀割样痛，跳痛持续的常无活动加重，被动体位壁层腹膜，肠系膜根部，小网膜横隔膜等受物理化学刺激经粗的脑脊髓神经向上传导镇痛剂有效多数为急腹症，需外科手术腹痛的临床流行病学一.门诊分布10~15%1.内科占就诊量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就诊量的13~22%普外科32~64%3.妇科占就诊量的19~27%4.镇痛科占就诊量的5~12%二.住院分布2~7%1.内科约占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约50~70%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占2~5%腹痛的病因一.内脏炎症溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞如肠梗阻.肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏血循环障碍如肠系膜血栓形成、血管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等五.内脏过度受压或牵伸如肝、脾、肠系膜淋巴结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等腹痛的病因六.闭合性腹部创伤引起的腹腔内、腹膜后、肠壁血肿破裂及宫外孕七.过敏性疾病如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒如酮症酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等十.腹腔外病变所致腹痛如胸腔病变肺炎，胸腔积液。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛妇科和泌尿科慢性右上腹痛一、肝脏疾病慢性病毒性肝炎原发性肝癌慢性肝脓肿二、慢性胆道疾病胆囊位置与形态异常胆道运动功能障碍胆囊切除术后综合征慢性胆囊炎原发性胆囊癌肝曲部结肠癌一、食管疾病、食管裂孔疝、食管癌、食管炎及溃疡、痉挛二、胃、及十二指肠疾病溃疡病、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、十二指肠炎、憩室、良性梗阻、胃癌、十二指肠癌三、慢性胰腺疾病、慢性胰腺炎、胰腺结核、胰腺癌四、空、回肠憩室及憩室炎五、原发性小肠脓肿六、肠系膜淋巴结结核七、肠系膜动脉硬化八、腹主动脉瘤慢性中上腹痛慢性右下腹痛一、慢性痢疾二、慢性阑尾炎三、肠结核四、克隆氏病五、右侧结肠及盲肠癌六、慢性右侧附件炎慢性下腹痛一、慢性膀胱炎二、慢性前列腺炎、精囊炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛一、慢性肾盂、肾炎二、泌尿系结石慢性左下腹痛一、慢性痢疾二、溃疡性结肠炎三、直肠、乙状结肠癌四、结肠憩室及憩室炎五、慢性左侧附件炎慢性广泛性与不定性腹痛一、腹膜粘连、结核或肿瘤二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病或过敏性紫癜三、血卟啉病及内分泌疾病四、肠寄生虫病五、结缔组织病及肠易激综合征引起腹痛的非消化系统疾病心血管和呼吸系统心绞痛二尖瓣脱垂胸膜炎肺梗塞夹层主动脉瘤气胸肺炎风湿性心脏病主动脉破裂心肌炎心肌梗塞肺大疱破裂脓胸心包炎肺栓子内分泌和代谢系统急性间歇性血紫质症、糖尿病酮症酸中毒、高渗状态、尿毒症、肾上腺危象高钙血症、高脂血症I、Ⅳ、V型泌尿生殖系统异位妊娠痛经肾盂肾炎肾梗阻睾丸扭转子宫内膜异位症盆腔炎症宫外孕破裂子宫扭转或退行性变急性子宫内膜炎肾周脓肿卵巢囊肿扭转或破裂输卵管、卵巢囊肿副睾炎前列腺炎精囊炎输尿管阻塞神经肌肉骨骼系统腹型癫痫椎间盘突出骨关节炎脊椎前移腹壁疝带状疱疹脊椎骨髓炎骨髓痨关节强直性脊椎炎肌肉血肿脊髓肿瘤肋骨骨炎其他情况血管神经性水肿铅中毒镰状细胞危象系统性红斑性狼疮家族性地中海热白血病脾梗塞昆虫咬伤及毒液结节性动脉周围炎肝淤血腹痛的问诊要点有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响腹痛的定位法1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。4.20%~30%泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。内外科急性腹痛的症状和体征鉴别临床表现外科性内科性起病先驱症状腹痛全身中毒症状急骤一般无，但可有轻→重，局部→弥散后于腹痛出现不定有重→轻，含糊→固定先于腹痛出现压痛直接间接++±－反跳痛+－腹肌抵抗肌卫肌紧张强直+++±±－腹膜刺激征的演变其他体征持续、进展无片段，减轻或消失常有腹膜刺激征各类外科急性腹痛的特点•穿孔性•起病急骤•腹痛性质持续性，刀割样•体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失•常见疾病胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔各类外科急性腹痛的特点•炎症性•起病相对缓慢•腹痛性质持续性、由轻逐渐加重•体征腹肌紧张，有压痛和反跳痛病变部位最重•常见疾病急性阑尾炎，急性胆囊炎各类外科急性腹痛的特点•内出血性•起病急骤•腹痛性质持续性，钝痛•体征压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现•常见疾病肝脾破裂，宫外孕等各类外科急性腹痛的特点•梗阻性•起病急骤•腹痛性质阵发性剧烈绞痛，有间歇性•体征腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音•常见疾病绞窄性肠梗阻各类外科急性腹痛的特点•缺血性•起病急骤•腹痛性质满腹持续剧烈疼痛•体征有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克•常见疾病肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞类似外科急腹症的内科疾患•心血管病变心肌梗塞脾、肾栓塞急性心包炎结节性动脉炎心功能不全肝淤血类似外科急腹症的内科疾患•胸部疾患肺炎，胸膜炎肺梗塞肺大疱破裂急性纵隔炎食管破裂类似外科急腹症的内科疾患•其他糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，过敏性紫癜，血卟啉病，急慢性铅中毒，带状疱疹，蜘毒中毒，药物等。诊断方法一、病史1.年龄与性别儿童先天畸形肠道蛔虫肠套叠等青壮年阑尾炎消化性溃疡中老年肿瘤和血管疾患女性盆腔疾患与月经情况，胆结石2.腹痛的诱因和起势起病急剧伴休克近期有腹部创伤史发病前有高脂肪饱餐、饮酒史有房颤史伴急性腹痛有呼吸道症状的腹痛女性月经异常中毒症状伴腹痛心慌、胸闷、气短伴腹痛3.腹痛的进程阑尾炎胆道蛔虫泌尿系结石消化性溃疡官能性腹痛性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛4.腹痛的性质、程度和定位隐痛和钝痛提示深部内脏痛胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位5.腹痛与进食、排便的关系消化性溃疡餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。6.过去史手术史心血管病史糖尿病史过敏史月经史7.伴发症状消化道症状中毒症状等二.体格检查应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。直肠指诊常有重大发现。肠鸣音亢进与消失腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直伴有肝浊音界消失肿块（肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块出现循环衰竭征象三.实验室检查血常规，WBC尿常规糖酮体胆红素大便常规OB虫卵血尿淀粉酶血生化酸碱平衡四.辅助检查胸腹平片心电图B超CTMRX线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影血管造影诊断性腹穿内窥镜检查ERCP剖腹探察五.鉴别诊断胃、十二指肠疾病消化性溃疡胃炎胃癌胃神经官能症•心绞痛和心肌梗塞溃疡病穿孔急性胰腺炎急性胆囊炎胃炎•肝胆胰腺和回盲部疾病肝炎肝脓疡胆囊炎胆石症肝癌胰腺癌胰腺炎胆道蛔虫•急腹症1.急性炎症2.急性穿孔3.急性出血4.急性梗阻与急性绞窄•其他腹痛疾病糖尿病酸中毒尿毒症铅中毒过敏性紫癜腹壁带状疱疹神经根痛