腹腔镜胆囊切除术贾莎.

腹腔镜胆囊切除术相关知识与配合手术室贾莎相关知识（一）胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.0~12.0cm，宽3.0~5.0cm，容积约40~60ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。相关知识（二）胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成，胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。胆囊功能：(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空相关知识（三）胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。相关知识（四）胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。相关知识（五）胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角）相关知识（六）胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位与疾病相关的健康史及生活史1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食2、某些肠道疾病3、不能按时进餐4、胆道感染、胆囊壁炎症5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等6、其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传胆囊结石形成的危险因素感染因素：胆道感染（胆囊收缩功能下降）；细菌、虫卵；胆道梗阻胆汁淤积代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石临床表现30％胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊嵌顿时临床表现症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等体征右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性腹腔镜的原理腹腔镜手术的原理是用二氧化碳气体造成人工气腹作为观察和操作空间；用穿刺器通过腹壁几个0.5～1.0CM的小洞建立腹腔与外界的通道；通过穿剌器插入带有摄录象系统及光源的腹腔镜，这样腹腔内部的情况通过CCD摄象头传送到电视显示器上，手术医生看着电视屏幕上的图象，把手术器械通过穿剌器插入腹腔内进行手术操作。适应症1.有症状的胆囊结石2.有症状的非结石性慢性胆囊炎3.有症状和有手术特征的胆囊隆起性病变4.急性胆囊炎5.部分无症状胆囊结石禁忌症1.慢性阻塞化脓性胆管炎2.急性坏死性胰腺炎3.慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染4.伴有严重出血性疾病5.伴有严重的肝硬化、门静脉高压症6.妊娠期胆囊结石者合并症处理1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行LC术。2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空服血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。术前准备1）手术前一天手术室的洗手护士或巡回护士按照手术通知单到病房访视病人，目的是收集病人资料，对病人进行评估及确认。2）心理准备。了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，可与已手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。3）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。4）术前一天禁食易产气食物，术前12小时禁食，4小时禁饮水，以减少术后肠胀气。5）清洁腹部皮肤，术前要用肥皂水清洗腹部、洁肤，尤其是脐部的污垢。动作要轻柔，不能擦伤皮肤。入室核对手术室护士手持通知单，到病房接病人时与病房护士、病人家属或病人三方与病历逐项核对无误后方可接入手术室。病人接入手术室后由巡回护士手持手术通知单与病例、病人逐项核对无误后，方可入手术间。在麻醉前、手术开始前、手术结束后巡回护士与麻醉医生、手术医生三次与病人病例进行逐项核对，特别是手术部位的确认。物品准备（一）1、仪器设备的准备显示器、摄像机、冷光源、高频电刀、气腹机、负压吸引、二氧化碳气、应处于备用状态，并置于手术床的两侧。2、腹腔镜专用器械：30°硬镜、弯分离钳、无损伤钳、直剪刀、电凝钩、电凝棒、大抓钳、钛夹钳、气腹针、5mm、10mm穿刺锥、转换器、气腹管、电凝线，仔细检查器械的完整性。3、其他备用专用器械：针持、双极电刀、取石钳、胆囊抓钳、吸引器线剪分离钳钛夹钳针持器组织剪电凝棒无损伤钳电凝勾吸引器气腹管导光束电凝线摄像头物品准备（二）一次性物品准备丝线、手套、吸引器连接管、腔镜套、纱布、体外引流装置。敷料的准备腹腔镜器械包、敷料包、附加包。巡回护士相关配合（一）巡回护士配合检查各仪器是否处于完好备用状态，二氧化碳气源是否充足。协助病人自平车于手术床上，取仰卧位，注意保暖，协助麻醉医生建立静脉通道，输液手臂至于托手架上，注意不要过度外展，避免损伤神经。全麻插管后，巡回护士对病人进行无痛导尿，导尿后将引流袋从患者退下穿过，固定于床旁，注意尿管不要打折。高频电刀负极板的连接，负极板应粘贴应与高频电刀同侧，于大腿下三分之一处（应遵循负极板使用原则）。巡回护士相关配合（二）用束腿带将患者膝部与手术床固定并检查患者体位是否舒适，是否处于功能位，骨隆突处可使用体位保护垫、头垫、透明贴加以保护，防止褥疮的发生。另外应特别注意，患者的身体任何部位不要触及手术床，输液架，器械托架等金属部件，防止术中使用高频电刀时灼伤病人。调整无影灯于手术野上，检查术野备皮情况，特别要注意脐部是否清洁，如不够清洁可用棉签蘸碘伏擦试。巡回护士相关配合（三）在手术过程中注意观察患者心率、血压、血氧饱和度、尿量等，正确连接摄像系统、电凝线、气腹管、超声刀等设备.打开机器调节腹压，并备好70~80℃的无菌水预热镜面用，根据手术过程按需添加用品。严格无菌操作，保证手术顺利进行。手术过程中要监督手术人员的无菌操作，严格控制非手术人员参观、流动，减少感染机会。巡回护士相关配合（四）巡回护士应认真仔细填写好手术记录单，不得涂改。术后巡回护士协助医生将切口敷料固定好，安全取下电刀负极板，检查病人皮肤是否完整。病人安返病房时，与病房护士及家属交接清楚，并签字。（特别是输血与药品的交接）洗手护士相关配合洗手护士于术30-40分钟刷手（遵循刷手原则），穿手术衣，无接触戴手套，铺置无菌手术台，与巡回护士共同清点纱布、血垫、手术器械及缝针等，遵循点唱原则，洗手护士清点巡回护士复述并记录。腹腔镜手术器械不同于其他手术器械，器械上的螺钉、螺母较多，洗手护士与巡回护士应共同仔细检查共同确认无误方可。术中相关配合（一）严格无菌操作手术野常规消毒铺巾，将冷光源、电视摄像系统、电刀、吸引冲洗装置连接好，并妥善固定，注意无菌操作。造人工CO2气腹递两把布巾钳提起腹壁，在脐孔下缘切开皮皮肤一小口，插入气腹针（判断气腹针是否进入腹腔内可用注射器抽水接于气腹针上，打开阀门，气腹针内的水自然流入腹腔，可证明气腹针位置合适）连接CO2输入管，建立CO2气腹，上升到一定压力时，取出气腹针，将直径为10mm保护穿刺针插入，连接气腹管，递硬镜经此进入观察腹腔及胆囊情况。术中相关配合（二）做切口在内镜监视下同法依次做第二、三、四切口。在正中线剑突下到脐部上1/3略偏右穿10mm穿刺针为第二切口。第三，四切口分别在右肋缘与锁骨中线及腋前线交叉处分别插入直径为5mm穿刺针。腹腔镜镜头进入腹腔后取头高脚低10—15°，左倾5—15°。术中相关配合（三）解剖胆囊三角递分离钳和胆囊抓钳将十二指肠和结肠向下推开，暴露胆囊三角，沿着胆囊管和胆管动脉分离出来，区分出与胆总管的关系。在距胆总管0.5cm处夹两枚钛夹（钛夹的大小根据胆囊管粗细选择），远端靠近壶腹部上一枚钛夹，将胆囊阻断，防止胆汁漏，然后往上分离胆囊动脉，尽量靠近胆囊上钛夹，并切断胆囊动脉。术中相关配合（四）游离胆囊术者用胆囊抓钳提起胆囊，用电凝钩切开胆囊浆膜处于伸展状态，用电凝钩将胆囊剥离，将剥离的胆囊放置于肝膈面左侧，检查胆囊床，用电凝棒电凝止血，仔细检查有无出血和胆汁漏，吸尽腹腔内残留液体，置扁引流管一根于胆囊床处自戳孔引出。取出胆囊用抓钳抓住胆囊管残端，将胆囊拉至套管内并随同套管取出。如胆囊过大或结石过大，可将标本袋（或手套）放入腹腔，将胆囊和结石装袋后一同取出至切口边，然后用取石钳在标本袋中，粉碎结石块取出或延长切口，放出腹腔余气，拔出其他穿刺针缝合切口。关闭切口前洗手护士与巡回护士共同清点纱布、血垫、缝针及器械（包括器械各部件）两遍。腹腔镜手术的优点一、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称二、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。腹腔镜的缺点1.腹腔镜设备昂贵操作较复杂。需要腹腔镜外科再培训，对手术医师有技术要求。2.术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。3.腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。腹腔镜胆囊切除术后注意事项（一）1、进食：肠道功能未恢复前原则上应禁食、禁饮，但正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。2、建立良好的饮食习惯：规律饮食，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品。3、增加膳食纤维：以减少结石形成，多食粗粮、新鲜蔬菜、水果，及大蒜、洋葱、香菇、木耳等具有降胆固醇作用的食物。4、活动：大部分患者在手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间。一个月内不宜从事重体力劳动。5、休息：LC术后人体消化能力需要经过一段时间的调整适应，3-6个月内应注意按饮食原则进食，保证充足营养。腹腔镜胆囊切除术后注意事项（三）6、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，如果非洗不可必须用塑料薄膜覆盖，以防感染。7、切口疼痛：术后切口部位有时有轻微疼痛或局部发硬属正常现象，多3-6个月内消失。8、大便改变：个别患者术后出现大便变稀、次数增多，是因为人体对失去胆囊后尚未完全适应，此时应控制高脂肪食物，一般在半年后即恢复正常。术后处理—注意事项（一）摄像镜头、冷光源、电刀连线在清洗及消毒过程中，不可打折，盘旋的角度应成钝角，以免损伤光导纤维。腹腔窥镜（硬镜）应注意保护目镜，镜面应用脱脂棉蘸上酒精（乙醇）轻轻擦拭，使用纱垫擦干，保护帽套住，避免碰撞致使镜面模糊不清，影响清晰度。清洗时要防止腹腔镜器械各附件的缺失，由于腹腔镜器械精密复杂，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗时，刷洗槽内最好铺有过滤网，以防冲入下水道丢失。术后处理—注意事项（二）保护穿刺锥，防止碰撞或误操作坠落影响其锋利性，穿刺锥应拆开清洗，开关处注意上油，保证灵活性。气腹针应保持针的锋利性，应单独存放，单独拆开清洗、吹干、上油。各种器械使用及清洗时，应轻拿轻放，不得相互碰撞，不可一手同时拿多样器械，以免滑落损坏。检查器械的绝缘层是否完好，因手术器械绝缘层损坏会与邻近的组织之间构成电流短路造成腹腔内脏器电灼伤。术后处理—注意事项（三）电极板尽可能粘贴在血管丰富或肌肉丰满处，要避开骨隆突、脂肪组织、瘢痕及血管缺乏部位，电刀负极板应距心脏监护电极15ｃｍ以上，电极板尽量接近手术部位，电极板放置后应确保电极板与皮肤有效的接触面积。术中各种线缆（摄像头、光源导线、电力导线），台上护士应妥善管理好，如刀柄、剪刀、锐利器械应放在弯盘中，以免