腹部诊断学-sk.

腹部检查临床医学教研室方洁腹部体表标志•肋弓下缘、剑突、腹上角、脐•髂前上棘、腹中线、腹股沟韧带、肋脊角腹部体表标志腹部的分区•四区分法•九区分法四区分法九区分法腹部体检操作顺序•视诊•听诊•触诊•叩诊记录顺序•视诊•触诊•叩诊•听诊第二节视诊视诊注意事项•充分暴露全腹•光线充足•位于右侧•侧面观察视诊•腹部外形•呼吸运动•腹壁静脉•胃肠型和蠕动波•腹壁其他情况–腹壁皮肤、疤痕、体毛、疝等腹部外形•正常：平坦、饱满、低平–可因年龄胖瘦而异腹壁膨隆•生理性：肥胖、妊娠•病理性全腹膨隆•腹腔积液：腹水–大量积液时腹部形似蛙腹，积液增多致腹压增高时脐部突出形成脐疝。•腹内积气–胃肠道大量积气使腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。当胃肠穿孔时，形成腹腔内积气为气腹•腹内巨大肿块–例如：巨大卵巢囊肿AbdominalDistentionObesityAirorGasOvarianCystsLargeAscites腹水引起的全腹膨隆局部膨隆•原因：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠胀气腹壁肿物、疝hernia视诊内容–膨隆的部位–膨隆的外形–是否与呼吸有关–是否与体位有关–有无搏动白线疝肠型腹部凹陷•全腹凹陷–舟状腹scaphoidabdomen•消瘦、脱水者•慢性消耗性疾病•神经性厌食等舟状腹呼吸运动•正常人呼吸运动–腹式呼吸男性及儿童–胸式呼吸成年女性呼吸运动•腹式呼吸减弱–腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠•腹式呼吸消失–胃肠穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹•腹式呼吸增强–癔症性呼吸、胸腔积液腹壁静脉•正常人一般无腹壁静脉曲张•常见曲张原因–门静脉高压–水母头状caputmedusae–上腔静脉梗阻–下腔静脉梗阻•腹壁静脉血流方向的辨别：指压法腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉血流方向胃肠型和蠕动波•胃型或肠型(gastricorintestinalpattern)•蠕动波peristalsis•临床意义：胃肠道梗阻肠型肠型腹壁情况•皮疹、色素、腹纹、疤痕•疝、脐部、腹部体毛、腹股沟–银白色条纹：腹壁真皮裂开见于肥胖或经产妇–紫色条纹：(紫纹)–脐周或下腹部发蓝[Cullensign]：见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎–两边腰部发蓝[Grey–Turnersign]：见于出血性胰腺炎或绞窄性肠梗阻腹纹紫纹脐疝和体毛第三节触诊触诊注意事项•患者体位–仰卧位、低枕、手置于躯干两侧、腿弯曲–排空膀胱，腹式呼吸•触诊手法–浅触诊–深触诊•脏器触诊手法•右侧•前臂与腹表面同一水平•手温暖•整个手掌平放于腹部•左下腹开始，逆时钟方向，最后脐部•注意患者表情腹壁紧张度腹壁紧张度腹肌张力减弱全腹肌张力增加张力增加无肌痉挛张力增加和肌痉挛腹壁柔韧具抵抗力如：肠胀气气腹大量腹水板状腹board-likerigidity如：急性弥漫性腹膜炎局部肌张力增加腹壁下脏器炎症波及腹壁引起如急性胰腺炎揉面感doughkneadingsensation如：结核性腹膜炎癌性腹膜炎慢性消耗性疾病大量放腹水后压痛(tenderness)•浅表的腹部病变•腹腔内的脏器病变•根据压痛部位推测受累的脏器•麦氏点压痛：(McBurnerpointtenderness)•胆囊点压痛腹部常见疾病的压痛部位胃肾脏输尿管肝、胆盲肠、阑尾反跳痛(reboundtenderness)•触诊手法–触诊腹部出现压痛后，用并拢的食、中、环指压于原处稍停片刻，疼痛趋于稳定后，迅速将手抬起•临床意义：腹膜壁层受炎症累及•腹膜刺激征(peritonealirritationsign)–压痛、肌紧张、反跳痛脏器触诊肝脏触诊•手法–单手触诊法、双手触诊法、钩指触诊法•肝脏触诊注意点–触诊最敏感为示指端桡侧–腹直肌外缘外侧–需密切配合呼吸–可从髂前上棘平面开始触诊–腹水：浮沉触诊法（三指垂直连续冲击）与其他脏器鉴别•横结肠：索条状•腹直肌腱划（左右对称，不随呼吸移动）•右肾下极（深，圆钝，不向两侧延伸）肝脏触诊内容•大小(肝肿大hepatomegaly)•质地•边缘和表面状态•压痛•搏动•肝区摩擦感•肝-颈静脉反流hepatojugulorreflux正常肝脏•肋缘下未及或2cm，剑突下3cm•质地软•边缘锐•表面光滑•无压痛肝脏质地•质软（如触口唇）：正常•质韧（如触鼻尖）：急性肝炎，慢性肝炎•质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌•波动感:肝囊肿，肝脓肿肝触诊临床意义疾病名称大小表面边缘质地压痛急性肝炎轻度肿大光滑钝稍韧有肝瘀血明显肿大光滑圆钝韧有脂肪肝肿大光滑钝软，稍韧无肝硬化早期肿大晚期缩小可及小结节锐利硬无肝癌逐渐增大高低不平不整坚硬明显肝瘀血：肝颈静脉回流征阳性为其特征肝-颈静脉反流•评估右心功能•右心衰竭引起肝瘀血肿大时压迫肝区观察颈静脉怒张程度肝-颈静脉反流脾脏触诊•触诊手法:单手触诊法双手触诊法脾脏触诊内容•大小•质地•边缘和表面状态•压痛•肝区摩擦感脾脏肿大的测量•测量–第I线：又称甲乙线，轻中度肿大是只用此线–第II线：甲丙线–第III线：丁戊线脾脏肿大(splenomegaly)•脾肿大记录–轻度肿大：肋下2cm–中度肿大：肋下2cm，在脐水平面以上–重度肿大：超过脐水平面和前正中线又称巨脾临床意义•轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒•中度肿大：肝硬化、白血病•高度肿大：慢粒、血吸虫性肝纤维化•压痛：脾脓肿、脾梗塞胆囊触诊•触诊手法:单手滑行触诊法钩指触诊法胆囊触诊•正常不能触及•肿大胆囊：梨形或卵圆形囊样感，光滑，张力高，随呼吸移动胆囊肿大临床意义–有压痛：急性胆囊炎–无压痛：壶腹周围癌–有实性感：胆囊结石或胆囊癌胆囊触诊•墨非氏征（Murphy征）–检查手法–胆囊触痛–Murphy征阳性•Courvoisier征–黄疸进行性加重、胆囊显著肿大、无压痛–临床意义：提示胰头癌肾脏触诊•肾脏触诊：正常人肾一般不易触及–肾脏易触到见于：瘦长体型、肾下垂、游走肾–肾肿大：肾孟积水、肾肿瘤、肾囊肿等–肾脏和尿路炎症、疾病时，常见的压痛点部位：•季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点PalpateRightKidneyPalpateLeftKidney肾脏压痛点肋脊点肋腰点季肋点上输尿管点中输尿管点液波震颤(fluidwavethrills)•波动感•腹腔内大量游离液体3000ml－4000ml液波震颤振水音(succusionsplash)•胃内有多量液体和气体存留•检查方法：冲击法触诊振动胃部，可闻及气、液撞击的声音•正常：餐后，饮大量液体•异常：出现于空腹，餐后6－8小时以上，——胃排空障碍振水音第四节叩诊•方法：直接叩诊、间接叩诊•腹部叩诊音：–正常：大部分区域为鼓音–明显鼓音：胃肠高度胀气、胃肠穿孔–浊音或实音：大量腹水、腹腔肿瘤、脏器肿大叩诊内容–肝脏和胆囊叩诊–胃泡鼓音区及脾脏叩诊–移动性浊音–肋脊角叩诊–膀胱叩诊肝脏叩诊•肝上界：(肝相对浊音界)–右锁骨中线上：其上界在第5肋间–右腋中线上：其上界在第7肋间–右肩胛线上：其上界在第10肋间•正常下界：右季肋下缘•肝上下径：9－11cmMeasureLiverSpan肝浊音界异常的临床意义•肝浊音界扩大：肝癌，肝脓肿，肝炎，肝淤血，膈下脓肿•肝浊音界缩小：急性肝坏死，肝硬化，•肝浊音界消失：胃肠道穿孔肝浊音界异常的临床意义•肝浊音界上移：右肺纤维化，右下肺不张•肝浊音界下移：肺气肿，右侧张力性气胸肝区叩击痛•肝脓疡•肝炎•肝癌胃泡鼓音区及脾脏叩诊•胃泡鼓音区：位于前胸下部肋缘上，正常成人长径中位数为9.5厘米，宽径为6.0至7厘米–鼓音区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、•脾脏：在左腋中线上进行叩诊，正常在腋中线第9一10肋之间叩到脾浊音，长度约4-7厘米移动性浊音(shiftfullness)•原理：水的重力•叩诊方法：–从脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时，板指不动，右侧卧位，继续叩诊–同样方法右侧叩诊–需在鼓音变浊音时变化体位•临床意义：检测1000ml以上游离腹水PercussforShiftingDullness移动性浊音误为腹水的鉴别•肠管内大量积液•巨大卵巢囊肿–仰卧时浊音在腹中部、鼓音在两侧–浊音不呈移动性。–尺压试验：向下加压感搏动卵巢囊肿和腹水肋脊角叩击痛第五节听诊•肠鸣音•血管杂音•摩擦音•搔刮试验肠鸣音肠鸣音肠鸣音次数/分音调临床常见病正常4-5个体变异较大活跃10基本接近正常急性胃肠炎、服泻药或胃肠道大出血亢进10响亮，高亢机械性肠梗阻减弱1减弱便秘、腹膜炎、电解质紊乱、胃肠动力下降消失0/3-5分急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻血管性杂音•肾动脉狭窄左右上腹收缩期血管杂音•腹主动脉瘤腹中部收缩期杂音，该部可触到搏动包块•腹主动脉狭窄腹中部收缩期杂音，病人下肢血压低于上肢•门脉高压伴侧支循环形成脐周或上腹部静脉性杂音为连续翁鸣声AuscultateVascularSounds总结•掌握腹部检查方法：视、听、叩、触–移动性浊音、肝浊音界叩诊–肝、脾、胆囊触诊•熟悉腹部常见体征及其临床意义–肝脾肿大–腹水视诊•*腹部外形•呼吸运动•*腹壁静脉•*胃肠型和蠕动波•其他：*腹股沟，疝触诊•*肌张力•*压痛,反跳痛•*肝脾触诊•液波震颤•*振水音叩诊内容–*肝脏和胆囊叩诊–胃泡鼓音区及脾脏叩诊–*移动性浊音叩诊–膀胱叩诊–肋脊角叩诊听诊•*肠鸣音•*血管杂音•摩擦音•搔刮试验腹部常见病变的主要症状及体征消化性溃疡•指发生在胃、十二指肠的慢性溃疡•发生机制：与胃酸、胃蛋白酶的消化作用、幽门螺杆菌感染及非甾体类抗炎药有关•上腹痛特点：部位性质节律性周期性长期性•体征：溃疡活动时，上腹部常有压痛•并发症：出血穿孔幽门梗阻癌变急性腹膜炎•腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液、胆汁等的剌激引起•分类：弥漫性和局限性；原发性和继发性；无菌性或感染性•临床表现：常见于溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔，上腹部剧烈疼痛、恶心和呕吐•体征：典型三联征腹肌紧张、压痛、反跳痛急性腹膜炎•体征：–视诊：急性危重病容，全身出汗，表情痛苦或消失–触诊：腹膜炎三联征，胃穿孔时出现板状腹–叩诊：肝浊音缩小或消失，腹腔内有较多液体时可叩出移动性浊音–听诊：肠鸣音减弱或消失急性阑尾炎•症状早期上腹或脐周模糊不清轻压痛，数小时后右下腹有显著而固定压痛和反跳痛•体征麦氏点压痛和反跳痛结肠充气征（罗氏征：Rovsingsign)阳性腰大肌征阳性提示阑尾位于盲肠后位肝硬化•病因：症状：临床上分代偿期和失代偿期代偿期：症状轻微，常缺乏特征性失代偿期：肝功能减退表现全身症状消化道出血内分泌失调门脉高压症腹腔积液、侧支循环建立和开放、脾大肝硬化•体征：–全身视诊：略–腹部视诊：蛙形膨隆，腹壁静脉曲张，腹式呼吸运动减弱，可见脐疝–触诊：肝晚期缩小，变硬。可触及肿大脾赃，液波震颤阳性–叩诊：可叩出移动性浊音–听诊：脐上部听到嗡鸣音，肠鸣音减弱或消失肠梗阻•原因分三大类：–机械性肠梗阻–动力性肠梗阻–血管性肠梗阻•症状：阵发性剧烈绞痛、呕吐，完全性肠梗阻一般无排气、排便肠梗阻•体征：–视诊：重症病容，痛苦表情，呼吸急促。腹部膨隆，机械性可见肠型及肠蠕动波–触诊：腹壁紧张有压痛，绞窄性有反跳痛–叩诊：鼓音区扩大–听诊：机械性肠鸣音明显亢进，呈金属音调，麻痹性肠鸣音减弱或消失