腹部损伤的诊断与治疗

腹部损伤的诊治AbdominalTrauma第一节概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤特点:发生率高；涉及面广；伤情复杂；危险性大；分类闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。病因交通事故、工伤意外、打架斗殴临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。诊断诊断步骤:有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。有无内脏损伤早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有无多发伤多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；彩超:实质脏器准确率在90%以上。CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超1cm=500ml诊断性腹腔穿刺诊断准确率较高，90%以上穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺剖腹探查术指征腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏损伤:保守治疗适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾脏损伤:手术方法脾切除术:脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除肝破裂体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合、填塞肝动脉结扎切除、补片修补肝门阻断(inflowocclusion)肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂伤；Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm；Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。肝损伤修补术1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血肝外胆道损伤损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。胰腺损伤受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-Ⅱ式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。腹膜后血肿原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；术中发现原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤血液动力学稳定，采用非手术治疗手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器