良性前列腺增生症诊疗规范

良性前列腺增生（BPH）临床诊疗指南南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院泌尿外科秦超BPE前列腺增大BOO膀胱出口梗阻LUTS下尿路症状BPHBPH的定义BPH的初始评估症状评估体检相关检查以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。BPH诊治指南中初始评估手段的推荐意见评估手段推荐程度病史询问推荐症状评分推荐包括DRE的体检推荐血清PSA推荐尿液分析推荐尿流率推荐超声检查（包括残余尿测定）推荐评估手段推荐程度血肌酐可选择尿动力检查可选择膀胱尿道镜可选择排尿日记可选择排泄性尿路造影可选择尿路逆行造影可选择CT不推荐MRI（经直肠）不推荐BPH诊治指南中初始评估手段的推荐意见（续）BPH患者轻、中、重分度的原则与方法：国际前列腺症状评分(I-PSS)0-35分•轻度症状0-7分•中度症状8-19分•重度症状20-35分BPH的诊断BPH患者受下尿路症状困扰的程度：生活质量评分（QOL）0-6分BPH的治疗•等待观察•药物治疗•外科治疗治疗方式的选择应充分了解患者的意愿等待观察适用于轻度下尿路症状（IPSS评分≤7）的患者以及中度以上症状（IPSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者。药物治疗•α受体阻滞剂•5α还原酶抑制剂•植物制剂•中药适用于患者有下尿路症状、生活质量受到影响且无手术指征的患者α受体阻滞剂通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。α受体阻滞剂•显著改善患者的症状：症状评分平均改善30-40%最大尿流率提高16-25%•常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等。单用不同的α受体阻滞剂治疗BPH的再治疗(改药或手术)风险delaRosetteetal,JUrol167:1734,2002特拉唑嗪49％阿夫唑嗪37％坦索罗新27％5α还原酶抑制剂5α还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。5-reductase5-reductaseTestosteroneConversionofTestosteronetoDihydrotestosteroneTestosteroneFinasterideEnzymeInhibitionDHTDHT5α还原酶抑制剂•Finasteride适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。•缩小前列腺体积达20%-30%，改善症状评分约15%，提高尿流率约1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手术干预的风险50%左右。同时缩小前列腺体积可以降低BPH患者血尿的发生率、减少TURP的术中出血、提高前列腺癌的检出率。•副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。•降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。JohnD.McConnelletal.Theeffectoffinasterideontheriskofacuteurinaryretentionandtheneedforsurgicaltreatmentamongmenwithbenignprostatichyperplasia.NEnglJMed1998;338:557-63非那雄胺组降低32%P＜0.001(和安慰剂组相对照)Finasteride对前列腺体积的缩小程度（PLESS研究）症状改善：对应用Finasteride患者的主观症状及客观表现改善的分析（PLESS研究）安慰剂安慰剂非那雄胺非那雄胺延缓临床进展、降低有创治疗：Finasteride治疗时间的选择（MTOPS研究）.JohnD.McConnelletal.Thelongtermeffectofdoxazosin,finasteride.Andcombinationtherapyontheclinicalprogressionofbenignprostatichyperplasia.NEnglJMed2003;349:2387-98非那雄胺组68%危险性下降(与安慰剂组相比p0.001)1）有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当，且没有明显副作用。2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。植物制剂治疗药物推荐程度α受体阻滞剂坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐阿夫唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔可选择5α还原酶抑制剂临床起效3-6个月，前列腺体积较大者疗效更好非那雄胺推荐联合治疗具有临床进展高危性的患者更加适合α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂推荐植物制剂普适泰等推荐中药前瞻性BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见1难治性尿潴留2反复泌尿系感染35α还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4肾功能低下5膀胱结石外科治疗中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。治疗手段推荐程度外科治疗具备手术治疗的适应症TURP推荐(体积80ml)TUIP推荐(体积30ml;无中叶增生)开放手术推荐(体积80ml;合并症)TUVP推荐(凝血功能较差;体积较小)PKVP推荐(冲洗液为生理盐水)激光治疗主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗经尿道钬激光剜除术推荐(术后留置导尿时间短)经尿道激光汽化术推荐(远期疗效有待研究)经尿道激光凝固术推荐（操作简单,出血风险低）其他治疗主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者高能TUMT推荐(部分缓解症状)TUNA推荐（不作为一线治疗）前列腺支架推荐（只适用于高危患者）BPH诊治指南中外科治疗手段的推荐意见BPH的随访随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。等待观察初次6个月随诊，以后每年随诊α受体阻滞剂初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，以后每年随诊。随诊内容：随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：DRE,PSA5α还原酶抑制剂初始治疗12周后随诊，之后6个月随诊，以后每年随诊。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：DRE,PSA外科治疗接受外科治疗的患者6周后随诊3个月后接受下列检查判断疗效。随诊内容：推荐：IPSS，Qmax，残余尿可选择：尿培养BPH诊治指南中治疗后随访的推荐意见