艾滋病个案表

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他确认艾滋病病毒感染时间：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确认HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫/性伴情况姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详HIV检测情况：不详、未检测、检测HIV检测结果：不详、阴性、阳性，确认感染的时间：年月日、不详最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）姓名：身份证号：.一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周妊娠结局：分娩、自然流产、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周孕产期异常情况（多选）：未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式：阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩时间：年月日时分，孕周+天，总产程小时分分娩地点：市级以上助产机构、县（区）级助产机构、乡（街道）级助产机构、家中、其他产科操作（多选）：无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他会阴裂伤：无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤及以上分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他随访情况：孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后孕期：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次产时：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次产后：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况：用药、未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况：进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）相关检测检测孕周/时间检测结果孕周检测结果孕周检测结果孕晚期孕周/产时检测结果产后周白细胞计数（109/L）总淋巴细胞计数（109/L）血小板计数（109/L）血红蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙转氨酶（ALT）（u/L）谷草转氨酶（AST）（u/L）总胆红素（T.BIL）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4细胞计数（个/mm3）CD8细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/mL）.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;.;.;;;.;.;.;.;.;.;;;;梅毒未检测、检测，检测时间：孕周检测方法：梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、其他___________梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详滴度：未检测、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上其他检测结果：阴性、阳性、不确定、不详乙肝表面抗原（HBsAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详e抗原（HBeAg）未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详丙肝HCV-IgG未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详HCV-IgM未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名：性别：男、女出生日期：年月日出生体重：克出生身长：.厘米随访情况：随访中、已失访存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日预防接种情况：未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）开始用药时间：年月日，停止用药时间：年月日药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：男、女出生日期：年月日民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：随访日期：年月日儿童月龄：月随访人姓名：一、感染妇女情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因、不详（三）转介服务：未提供、提供，转介原因，转介机构（四）避孕情况：未避孕、不详避孕，避孕方法（可多选）：安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他开始应用避孕方法时间：年月二、儿童情况（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（三）转介服务：未提供、提供，转介原因1，转介机构1转介原因2，转介机构2（四）生长发育：体重：不详、.千克，年龄别体重评价：下中上身长：不详、.厘米，年龄别身长评价：下中上身长别体重评价：下中上（五）喂养方式：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他（六）辅食添加：未添加、已添加，月龄开始添加（七）疾病情况（多选）：未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、佝偻病、中重度营养不良、不详、其他（八）相关症状（多选）：未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、其他（九）预防接种情况：卡介苗：未接种、接种、不详乙肝疫苗：未接种、接种，（第1/2/3针）、不详脊髓灰质炎疫苗：未接种、接种，（第1/2/3剂）、不详麻疹疫苗：未接种、接种、不详百白破混合制剂：未接种、接种，（第1/2/3针）、不详其他：未接种、接种，、不详（十）HIV检测：未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）已检测，检测时间：年月日（十一）HIV检测结果：阴性、阳性、不确定、不详、其他（十二）HIV检测方法（多选）：DNAPCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、其他（十三）预防应用复方新诺明：未应用、应用，开始时间：年月日是否停药：否、是，停止时间：年月日，停止原因________________________（十四）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日