穿刺造瘘

汉中市中心医院教学目的掌握膀胱穿刺造瘘术的适应证、禁忌证和操作作步骤。概述膀胱造瘘术用以实现尿流改道。解除急性排尿梗阻、消除慢性下尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术，用以永久性或暂时性尿流改道。暂时性尿流改道首选膀胱穿刺造瘘术。而膀胱穿刺造瘘术后通过换置Foley’s导尿管可实现永久性膀胱造瘘。穿刺造瘘术优缺点优点：麻醉要求不高，局麻。创伤小，恢复快，一般观察两小时即可。并发症少，相对安全。操作较简便，耗时少，对操作环境要求低，可在换药室或经过简单隔离的病房内进行。缺点：无法了解膀胱内情况，对膀胱内合并肿瘤或结石等情况无法及时发现。对膀胱内大量积血、积脓及有下腹部手术史者应用局限。适应症暂时性耻骨上膀胱造瘘：梗阻性膀胱排空障碍所致的尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者。阴茎和尿道损伤，如外伤、战伤等。膀胱、前列腺及尿道手术后暂时性尿液引流，以确保手术的成功及术后尿路的愈合。化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性耻骨上膀胱造瘘：神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行下尿路切除术者。禁忌症膀胱空虚，术前无法使之充盈。有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计有损伤腹腔脏器的危险。膀胱内充满血块或粘稠脓液。合并有出血性疾病。膀胱挛缩。过于肥胖，腹壁太厚。穿刺套件早期应用的套管套针，由于创伤较大及置入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。目前多使用创伤较小、使用方便的一次性膀胱穿刺造瘘器械。操作原则膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上三横指以上。操作过程应严格无菌原则。严格掌握适应证及禁忌证。穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。术前准备患者准备：如患者尚存在或部分存在控尿功能，可嘱其暂不排尿，使膀胱充盈后进行穿刺如为尿潴留患者，可根据膀胱内积存尿液量进行穿刺如为留置导尿患者，可在严格无菌操作下，经导尿管灌注生理盐水使膀胱充盈后进行穿刺局部皮肤准备，刮除操作区域体毛器械准备：切开包、膀胱穿刺造瘘套件、尿袋、口罩、帽子、手套，治疗盘(碘伏，胶布，局麻药，注射器)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、阿托品等）术前准备环境消毒；核对患者；了解血小板、凝血功能，测血压、脉搏等生命体征；清洁双手，戴口罩和帽子。与患者及家属进行充分交流沟通，交代手术必要性、风险及并发症，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。操作步骤体位：平卧位穿刺点：腹正中耻骨联合上方两横指步骤：①充盈膀胱。如无尿潴留又能置入导尿管者，可注入生理盐水300-500ml(400ml为宜)充盈膀胱。条件允许可行B超检查了解膀胱和前列腺情况。②采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。③于穿刺部位作1.5cm左右的皮肤切口，切开腹直肌前鞘，将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤沿皮肤切口垂直方向刺入，达膀操作步骤胱时稍有阻力感，继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合腹直肌前鞘及皮肤，将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋，包扎伤口。注：按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，侧孔或退出针芯后有尿液流出，即可退出针芯，插入相应粗细的导管，确认其进入膀胱后，退出套管，使导管保留在原位图示图示术后注意再次检查患者生命体征及导管引流情况，了解引流管是否通畅，尿色是否清亮。告知患者及家属注意事项：①不要牵拉造瘘管，以防脱落；如造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。②如需长期留置导管，术后3-4周时首次更换，以后4-6周更换一次。术后再次检查患者生命体征及导管引流情况，了解引流管是否通畅，尿色是否清亮。告知患者及家属注意事项：①不要牵拉造瘘管，以防脱落；如造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。②如需长期留置导管，术后3-4周时首次更换，以后4-6周更换一次。注意事项穿刺前确定注射器可以穿刺回抽出尿液。穿刺不宜过深或过浅，过浅易造成造瘘管引流不通畅，过深则易损伤膀胱粘膜出血或损伤膀胱后肠管或血管。妥善固定穿刺造瘘管和引流尿袋。穿刺完后一次性不宜放出过多尿液，以防出现膀胱粘膜出血，一般控制在400-500ml为宜。膀胱有出血或感染者，用生理盐水或0.1%呋喃西林低压冲洗，以保持引流通畅。膀胱造瘘引流管拔除与更换时间，应根据具体情况决定。注意事项局部麻醉药一般使用2%利多卡因或普鲁卡因。可在术前进行B超检查，了解穿刺径路是否有肠管等，穿刺亦可在B超引导下进行。术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。事先准备并检查好穿刺造瘘套管针，建议两手握针，右手持穿刺针顶端，左手持有尿液深度的部位抵住腹壁，以防突然用力过猛导致失手穿入太深而伤及膀胱底部、三角区甚至直肠等。引流管粗细应适当，以恰好可通过穿刺套管为宜；可使用气囊导尿管，穿刺成功后气囊注水，以发挥固定作用：牵拉尿管后气囊贴于膀胱前壁并堵塞膀胱瘘口，避免了造瘘管脱出和尿外渗。注意事项应分次间断缓慢放尿，避免膀胱突然排空导致出血，或使心血管功能不全的患者发生休克等。注意观察是否出现腹膜炎症状体征，如恶心、呕吐、腹痛，明显腹膜刺激征等，必要时进行腹部X线平片、腹腔穿刺等检查，以排除意外损伤。引流不畅或漏尿：首先检查导管是否是否堵塞，再适当调整导管位置。漏尿严重时，置负压吸引。应注意引流导管的位置，过深可能刺激膀胱三角区，过浅则可能使引流管前端位于膀胱外，导致引流不畅。造瘘管或血块刺激膀胱三角区及膀胱底部时，表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、排尿用力及耻骨上区疼痛，应在术中注意调整导管位置，正确缝合和止血。出现这种情况，可给予解痉剂，低压冲洗膀胱，调整导管位置并发症及处理穿刺后出血：因穿刺针损伤膀胱前静脉或膀胱壁血管所致。一般较轻，多可自行消失；血尿明显时，先除外膀胱内出血。术后注意保持尿流通畅，注意观察尿液改变。严重的血尿可适当应用止血药物，必要时手术处理。术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。系因膀胱内炎症、造瘘管刺激膀胧三角区及膀胱底部致膀胱经常处于无抑制收缩状态。可予以膀胱内注人普鲁卡因，低压冲洗膀胱，给予肌注654-2等解痉剂，口服托特罗定等解痉剂。必要时可调整造瘘管位置并发症及处理尿液引流不畅或外漏：可能是造瘘管因血块、脓块阻塞或引流管位置不当，过深或过浅所致．亦或因术后膀胱痉挛致膀胱内压力过大，尿液从导管周围溢出。可及时予以冲洗，或调整造瘘管位置，必要时可更换导管，严重时可置管负压吸引。腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手术处理。感染：与留置造瘘管的时间有关，留置造瘘管超过4周以上未更换者，感染几率明显升高。间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。并发症及处理结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以和造瘘管一起拔除；结石较大者需要手术处理。嘱病人多饮水并缩短造瘘管更换时间有助于预防结石的发生。膀胱穿刺造瘘术_高清.mp4