药历-支气管哮喘急性发作

1呼吸科药历建立日期：2015年06月27日建立人：姓名性别男出生年月1979年04月09日住院号住院时间：2015年06月27日出院时间2015年07月04日籍贯：四川民族：汉工作单位：四川省会理县树堡乡联系方式身高(cm)165cm体重(kg)56kg血压mmHg100/60mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟10+年，40支/天，饮酒10+年，500g/天。既往病史：否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。无高血压、冠心病病史。无糖尿病病史。无贫血、出血及输血史。既往用药史：具体不详。家族史：无家族遗传病史。过敏史：对水泥过敏（全身皮肤瘙痒）。药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.支气管哮喘急性发出院诊断：1.支气管哮喘急性发作2临床诊断要点1.入院前半年，患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰，伴喘息，以活动后明显，休息后可缓解，自行口服药物（具体不详），症状无明显缓解，后至我院住院治疗，诊断“支气管哮喘”，予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前20+天，患者在劳动后上述症状加重，喘息明显，稍咳嗽，喘息史觉剑突下隐痛不适，自服药物后症状缓解不明显。2.辅助检查：查体：双肺可闻及哮鸣音。治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。2.完善辅助检查（完善血常规、肾功电解质、肌钙蛋白、血糖，凝血功能、大小便常规、真菌涂片、结核菌涂片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片等相关检查）。3.治疗方面：予多索茶碱、沙丁胺醇、班布特罗平喘等对症支持治疗，根据进一步检查结果及病情变化调整治疗。主要治疗药物：药物名称用法用量起止时间用药目的茶碱缓释片0.1gpoqd2015.06.27－2015.07.04解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mgpobid2015.06.27－2015.07.04解痉平喘吸入用硫酸沙丁胺醇溶液0.5ml雾化吸入tid2015.06.27－2015.07.04解痉平喘吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入bid2015.06.27－2015.07.04抗炎多索茶碱注射液0.2givgttqd2015.06.27－2015.07.04解痉平喘硫糖铝咀嚼片0.5gpotid2015.06.27－2015.07.04保护胃黏膜奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd2015.06.30－2015.07.04抑酸枸橼酸莫沙必利片5mgpotid2015.07.02－2015.07.04加强胃动力药物治疗日志2015-06-271.首次病程记3患者青年男性，起病缓，病程长，咳嗽、咳痰、喘息半年，复发加重20+天。主诉：入院前半年，患者无明显诱因开始出现咳嗽、咯痰，伴喘息，以活动后明显，休息后可缓解，自行口服药物（具体不详），症状无明显缓解，后至我院住院治疗，诊断“支气管哮喘”，予抗感染、平喘等治疗后病情明显好转后出院。入院前20+天，患者在劳动后上述症状加重，喘息明显，稍咳嗽，喘息史觉剑突下隐痛不适，自服药物后症状缓解不明显。入院检查：随机血糖6.8mmol/L。入院查体：神志清醒，桶状胸，心前区膨隆无，双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽，语颤对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。2.入院治疗：类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食普通饮食处置戒烟药疗茶碱缓释片0.1gpoqd解痉平喘盐酸班布特罗胶囊10mgpobid解痉平喘吸入用硫酸沙丁胺醇溶液0.5ml雾化吸入tid解痉平喘吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入bid抗炎多索茶碱注射液0.2givgttqd解痉平喘硫糖铝咀嚼片0.5gpotid保护胃黏膜3.用药分析：哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。平喘治疗茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。此外还具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症4哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，但是它可能改善呼吸驱动力。盐酸班布特罗胶囊为β2受体激动剂，对支气管平滑肌的β2肾上腺素受体有较高的选择性，从而起到舒张支气管平滑肌的作用；还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。班布特罗,口服10～30分钟即起平喘作用，可维持10～12小时。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。激素+β2受体激动剂激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。选择性β2－受体的肾上腺素能激动剂。能松弛支气管平滑肌、抑制内源性致痉物的释放并可抑制由内源性递质及粘膜纤毛清除加剧而引起的水肿。适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的常规处理及治疗严重的急性哮喘发作。近年来推荐联合吸入激素和β2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应。尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。布地奈德的全身作用，如体重下降、淋巴组织及肾上腺皮质萎缩，比其它糖皮质激素弱或者与其它糖皮质激素相当。无致突变作用，亦无致癌作用。吸入沙丁胺醇后，10-20%药物到达下呼吸道，其余部分残留于给药系统或沉积在咽喉部，并自此吞咽。沉积在气道部分的药物被肺组织吸收并循环，但并不在肺部代谢。抵达循环系统时，可通过肝脏代谢，以原形或以苯酚硫酸酯形式排泄到尿中。初始药物治疗监护计划：5①主动与患者交流，建立良好的医患关系；②疗效监护：监测患者用药后咳嗽是否减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解。③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；急查血常规、肾功电解质、肌钙蛋白、血糖，凝血功能、大小便常规、真菌涂片、结核菌涂片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、胸片等相关检查④不良反应监护：A、茶碱：由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15mg/L。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。B、吸入用布地奈德混悬液：吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。C、班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。D、硫糖铝咀嚼片为胃粘膜保护剂，本药可在受损胃黏膜表面形成一层薄膜，从而抵御胃酸对黏膜的侵袭，起到保护胃黏膜的作用。此外，硫糖铝能吸附胃蛋白酶及中和胃酸。主要用于慢性胃炎及缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感(烧心)、反酸。本药宜餐前1小时及睡前嚼碎后服用。本药较常见的不良反应是便秘，建议患者多饮水，使用含纤维素丰富的食物。本药与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、氟喹诺酮或地高辛同时服用，可减少这些药物的吸收，不应同服。与多酶片合用时，两药的疗效均降低。2015-06-281.病程记录：患者诉咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰。T.36℃P.80次/分R.21次/分B.P.100/76mmHg。双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。2.检查回报：血清肌钙蛋白I测定（CTN-I）(血清)：肌钙蛋白I:0.001ng/mL;电解质五项(血清)：氯(干化学):108.5mmol/L↑;二氧化碳(干化学):21.7mmol/L↓;血常规(全血)：白细胞计数:5.62×10^9/L;嗜酸性粒细胞比率:5.90%↑63.用药情况：继续按原始方案治疗，续观患者病情变化。2015-06-291.病程记录：患者诉咳嗽、咳痰、喘息稍有缓解。T.36.1℃P.88次/分R.20次/分B.P.100/76mmHg。双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，胸膜摩擦音无。心腹未见异常。2.检查回报：尿液常规(定量)(尿)：PH（干化学）:5.5;结晶:102.3/ul↑;血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(定量)(血浆)：D二聚体定量:138ng/mL;肝功八项(血清)：谷丙转氨酶:28.8U/L;总胆红素:5.7umol/L;间接胆红素:2.6umol/L↓;总蛋白:55.4g/L↓;球蛋白:16.6g/L↓;红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血)：红细胞沉降率:2mm/h。结核菌涂片检查(痰液)：结核涂片:未找到抗酸杆菌。3.用药情况：继续按原始方案治疗，续观患者病情变化。2015-06-301.病程记录：患者诉咳嗽、咳痰、喘息较前有所缓解，诉腹部不适，反酸，余无特殊不适。2.检查回报：无3.用药情况：加用奥美拉唑肠溶胶囊口服，余治疗不变，密切观察患者病情变化。药物治疗监护计划：奥美拉唑肠溶胶囊为质子泵抑制剂，适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）。本药可引起恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。长期使用本品可能引起高胃泌素血症。严重肾功能不全者及婴幼儿禁用；严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。奥美拉唑具有酶抑制作用，一些经肝脏细胞色素P450系统代谢的药物，如双香豆素、地西伴、苯妥英、硝苯啶等，其t1/2可因合用本品而延长。2015-07-021.病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解，诉稍有腹胀、无腹痛、腹泻。余无特殊不适。T.36.2℃P.80次/分R.20次/分B.P.100/70mmHg。双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈过清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心腹未见异常。2.检查回报：7真菌涂片:未找到真菌。3.用药情况：加用枸橼酸莫沙必利片口服，余治疗不变，密切观察患者病情变化。药师分析：患者诉腹胀，建议患者少食多餐，治疗上加用莫沙必利、铝碳酸镁对症处理。药物治疗监护计划：枸橼酸莫沙必利片为选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增强胃肠道运动，改善功能性消化不良病人的胃肠道症状，不影响胃酸的分泌。主要用于功能性消化不良伴有胃灼热、嗳气、恶心、呕吐、早饱、上腹胀等消化道症状；也可用于胃食管反流性疾病、糖尿病性胃轻瘫及部分胃切除患者的胃功能障碍。本药与抗胆碱药物(如硫酸阿托品、溴化丁基东莨菪碱等)合用可能减弱本品的作用。本药宜饭前服用。2015-07-04患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解，余无特殊不适。查体:T.36.4