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-1-第1期南阳卧龙医院质量与安全管理委员会2017年1月18日2016年12月份医院质量与安全管理简报医院各职能部门对临床、医技科室进行全面质量检查和考核，先将考核结果进行反馈，请各科室针对存在的问题进行整改。职能部门质量管理情况汇总目录一、院办工作..................................-2-二、医疗工作..................................-3-三、护理工作.................................-15-四、院感工作.................................-20-五、药事工作.................................-31--2-一、院办工作（一）2016年12月9日，省医专家组到我院会诊、查房、授课，我院与省医的合作步入正常化。（二）2016年12月9日医院护理部组织了“2016年底护理岗位练兵、技术比武”大赛，体现了我院护理人员积极向上的精神风貌。（三）2016年12月17日市、区卫计委组织全区卫生系统各单位领导到我院参观学习，宣传了我院的正面形象，扩大了医院的影响力。（四）2016年12月20日市卫计委组织专家到我院进行“十大指标”“三合理一规范”等年终考核，我院各项工作均有明显提升。（五）2016年12月23日迎接了区卫计委对社区卫生服务中心的年终考核工作、考评组对社区各项工作予以了肯定，并指出了个别不足之处。（六）2016年12月28日，南阳市总工会工会会员（困难职工）健康服务中心落户南阳卧龙医院，充分显示了市、区领导对我院历年来工作的肯定。（七）完成了重症医学科、准分子的申报和审批工作。（八）导乐分娩关爱服务中心完工，已进入试运营。（九）完成了各类医疗数据、奖励和医院年终总结的上报工作。对本月医院获得锦旗的科室及个人进行了表彰和奖励，对违反医-3-院各项规定的科室及个人进行了处罚和通报。二、医疗工作（一）12月份对病历进行抽查，现将存在问题整理如下：科室日期病案号存在问题扣分内一科郭香兰13304白内障手术未按照围手术期记录的标准书写扣1分赵海山13532入院记录系拷贝行为导致严重错误单项否决内二科王书艳13141入院记录一般项目中链霉素过敏与既往史中无过敏史记录矛盾。扣1分彭朝华13521患者地址未具体到村组扣0.5分内五科王长聚13105入院记录系拷贝行为导致严重错误单项否决张文记13202住院患者病人情况登记表仅有患者签名，无患者具体信息扣1分华远智13281入院记录系拷贝行为导致严重错误单项否决闫豪显13339病历中记录内容不一致：入院记录一般项目中记录已婚与婚育史中未婚相矛盾扣2分ICU华洪远133211、输血前评估未填写2、输血申请单有缺项扣2分外范红岐131641、患者情况登记表未填写2、拒收红包协议书未签。扣2分刘少珍132201、入院时间与病史采集时间一致2、住院时间一周以上沟通次数少于3次扣1.5分-4-1.存在问题（1）个别医师入院记录一般项目填写不全，地址不详。（2）存在入院评估不及时现象。（3）存在病历中记录内容前后不一致现象。（4）存在病程记录记录不及时现象。（5）抗生素使用依据不充分，缺少细菌培养的相关辅助检查，且用量过大，用药期间未及时复查血常规。（6）用药存在变化，但病程记录无相应原因分析及记录。（7）输血病人当天输血记录不及时。（8）手术记录及有创性操作病程记录内容有缺陷：缺患者一般情况及术后注意事项是否向患者说明的记录。（9）沟通记录不及时，一周少于3次。（10）存在跨专科收治病人现象。一科马英13008抗生素使用依据不充分：使用抗生素未在病程中分析记录使用原因，且未和患者沟通扣2分外二科李斌13357术后三天病程记录不及时。扣1分陈建刚11384术后首次病程记录记录有缺陷：（复制粘贴手术记录）扣2分胡云友132461、输血同意书书写不规范2、不规则抗体未检查3、过敏史记录前后不一致4、高值耗材知情同意书填写不规范扣4分-5-（11）存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。（12）诊断不规范：贫血、高血压诊断缺分级，有些诊断缺依据。（13）存在漏签字现象。（14）存在首页出院诊断与出院记录诊断不一致现象。（15）未按照《南阳卧龙医院病历书写考评标准》规范书写病历，有医师签名不规范现象。2.原因分析（1）个别临床医师病历书写质量较差，对《南阳卧龙医院病历书写考评标准》掌握不全面。责任心不强，导致前后记录不一致，马虎出错。（2）上级医师对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。（3）共性问题：病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，毫无临床意义。（4）抗生素使用不规范，无相应的实验室检查如细菌培养。病程记录中对抗生素的使用记录不详细，使用强度大，用药期间未及时复查血常规。（5）合理检查，存在漏检查现象：缺粪尿常规及免疫八项检查等。均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。-6-（6）存在病历书写不及时及沟通次数少的现象。（7）对输血病历不够重视，未及时记录输血记录。3.整改措施（1）明确病案质量管理小组、质控小组的职责。（2）认真学习诊疗规范、做到合理用药、合理检查、合理治疗。（3）各科主任及质控人员，要加强对运行病历的质控，对发现的问题一定要及时纠正，管床医生亦要加强自我管理和学习。特别对一般项目、输血病历、急危重疑难病历、死亡病例、危急值病历、临床路径病历、沟通记录和病程记录的规范及时性，科主任一定要加强监管。（4）住院医师要不断加强学习《南阳卧龙医院病历书写考评标准》，《医疗核心制度》背诵，不断增强自身内涵，学会沟通技巧，及时规范书写病历。（二）2016年第四季度临床路径管理与评价1.完成情况：根据“十大指标”要求，二级综合医院15个专业、30个病种。科室疾病名称例数变异例数退出例数完成例数平均住院日完成率%内一科短暂性脑缺血发作5014880%-7-（30例）后循环缺血2011550%急性脑梗死100114100%脑出血300318100%脑梗死190118994.7%内二科（17例）肝硬化腹水101090慢性阻塞性肺疾病70161085.7%轻型急性胰腺炎10017100%社区获得性肺炎80086100%内三科（7例）不稳定性心绞痛20027100%冠状动脉粥样硬化性心脏病311133.3%急性ST段抬高心肌梗塞100112100%急性左心功能衰竭100113100%内五科（1例）2型糖尿病10016100%外一科（18例）腹股沟疝7205771.4%睾丸鞘膜积液20028100%急性单纯性阑尾炎9027677.8%髌骨骨折20028100%尺骨鹰嘴骨折10019100%股骨干骨折20027100%-8-外二科（12例）股骨颈骨折200216100%胫腓骨干骨折200213100%肋骨骨折合并气胸100114100%锁骨骨折20024100%妇产科（100例）计划性剖宫产220121695.45%卵巢良性肿瘤手术治疗10019100%医疗性引产40131075%子宫平滑肌瘤40047100%子宫腺肌症1001100%自然临产阴道分娩682660388.2%儿科（13例）轮状病毒肠炎20027100%支气管肺炎110110790.9%康复科（9例）腰椎间盘突出9036966.7%合计20752118127987.43%由表可见，2016年第四季度共实施路径207例，进入路径207例，完成路径181例，退出路径21例，变异5例，共涉及33个病种，9个科室，完成率为87.43%。本季度临床路径达标：病种33个。要求各科室严格遵守临床路径管理制度，实现规范化管理。2.12月份临床路径完成情况汇总：-9-病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。12月份未按要求完成路径共5人。内一科：13110张士平主管医生：朱湘平内二科：13375闫全宪主管医生：张玉光13334赵荣敏主管医生：李胜春内三科：13021李付珍主管医生：贾正珂外一科：13212王跃洪主管医生：孙继祖3.我院下一步临床路径重点工作安排（1）继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病历文书及科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施，进一步完善考核机制，建立合理、有效的激励机制。同时医务科也会加强日常监管，不定时下科室抽查。（2）加强对临床路径的监管。科室资料：①科室要有各种医院下发的临床路径相关文件；②科室要有临床路径实施方案及管理小组；③临床路径病种；④临床路径季分析及整改。病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径-10-表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。4.我院下一步临床路径重点工作安排（1）继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对试点开展临床路径工作的病种从路径准入、病历文书及科室资料等方面加强院科两级质量监控，确保临床路径工作顺利开展实施，进一步完善考核机制，建立合理、有效的激励机制。同时医务科也会加强日常监管，不定时下科室抽查。（2）加强对临床路径的监管。科室资料：①科室要有各种医院下发的临床路径相关文件；②科室要有临床路径实施方案及管理小组；③临床路径病种；④临床路径季分析及整改。病历要求：①进入临床路径时要下医嘱“进入临床路径”，有变异或退出要下医嘱“临床路径变异”或“退出临床路径”；②要有临床路径表单，制定合理；③要有临床路径告知书；④临床路径有变异或退出要在表单上进行详细分析，日常病程也要有详细记录。（3）根据卫生部1010个临床路径，继续探索新的临床路径病种。不断改进各科室临床路径表单，并优化完善临床路径标准及内容，使其更加科学化、本土化。临床各科室也要定期举行临床路径科室研讨会，研究解决各科室在实施过程中遇到的问题。同时，各科室也要根据科室的实际情况认真制定新增病种的临床路径医师表单和护理表单，制定完善后交医务科审核后开始执行。5.加强对临床路径退出和变异的管理。-11-6.临床路径实施和质量监控须依托一个良好的信息平台，医院要加强临床路径管理与医院信息系统开发的衔接，要进一步完善信息系统，配备专职的临床路径信息化管理人员，做好临床路径的分析评估工作。尤其是内涵的分析评估及改进。7.深入宣传和推广临床路径工作，医院要继续加强临床路径的宣传教育工作，让全院职工充分了解到实施临床路径的重要性，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，从而深入推广临床路径工作。（三）对12月份医疗工作进行整体的工作总结12月份共组织“三基三严”业务培训二次，2016.12.8日针对外科手术系统医务人员进行外科手消毒培训及考核，2016.12.30由郝院长主讲《创伤急救基本技术》，到会情况良好。通过业务学习，提高了大家无菌意识，及对外伤病人的处理技能。（四）行政大查房问题汇总1.12月份针对上周查房情况进行追踪，对交班报告，进行督导，现将查房情况通报如下：科别查房情况交接班报告内一科医师查房有记录，但科主任查房情况及整改措施未记录医师交班报告未双签名内二科比较好比较好内三科医师查房有记录，但科主任查房情况及比较好-12-整改措施未记录内五科医师查房有记录，但科主任查房情况及整改措施漏记录比较好外一科查房记录不能体现观察重点及病人特殊情况医师交班报告未双签名外二科查房记录不能体现观察重点及病人特殊情况一般妇产科查房记录不能体现观察重点及病人特殊情况医师交班报告未双签名儿科比较好比较好康复科比较好比较好2.12月份对十大指标检查结果互认情况进行督查，现将查房情况通