经舟骨月骨周围脱位13例分析

经舟骨月骨周围脱位13例分析陈德金赖圣好张笑峰[摘要]目的探讨经舟骨月骨周围脱位的诊断和治疗。方法回顾性分析13例经舟骨月骨周围脱位病例，背侧型12例，掌侧型1例；其中7例系新鲜损伤，余6例为陈旧性病例；4例伴正中神经损伤，其中3例见于陈旧性组。新鲜损伤组6例手法闭合复位成功，仅1例因舟骨对位不良接受手术治疗；陈旧性组均接受手术，4例行开放复位内固定，1例行近排腕骨切除术，另1例行桡腕关节融合术。结果随访的12例中11例（91.67%）获得满意疗效，陈旧性组1例造成舟骨远端缺血性骨坏死，3例遗留正中神经损害症状。结论经舟骨月骨周围脱位的早期治疗简单且疗效较好，而一旦误诊，则多数需手术治疗，且残留不同程度的功能障碍。提高对本病损伤机制、腕部体征和影像学特点的认识和了解，减少误诊，是提高预后的关键因素之一。[关键词]经舟骨月骨周围脱位治疗，复位近排腕骨切除术腕关节融合术预后Analysesof13caseswithtrans-scaphoidperilunardislocation.*CHENDejin，LAIShenghao,ZHANGXiaofeng*DepartmentofOrthopaedics,CenterHospitalofYayang,Taishuncounty.Taishun325506[Abstract]ObjectiveToanalyzethediagnosisandtreatmentoftrans-scaphoidperilunardislocation(TSPD).MethodsBetween1994and2000,13TSPDofthecarpushadbeentreated.OnecasewasapalmarTSPDand12weredorsalTSPD.Earlyreductionbyclosedmanipulationwasdonesuccessfullyin6casesof7freshinjury,onlyoneobtainedopenreductionandinternalfixationforinaccuratereductionofthescaphoidfracture.Openreductionandinternalfixation(4cases),proximalrowcarpectomy(1case)andarthrodesisofthewrist(1case)wereindicatedin6casesofoldinjury.Results12of13patientswerefollowedupfor8monthsto4years(averagefolloweduptime25months).TheevaluationoftheresultsbytheCooneyWPclinicalscalecriteriarevealedgoodandexcellentin11cases(91.67%),onecaseofdistalavascularnecrosisofscaphoidand3casesofmediannerveinjurywereretainedinoldTSPD.ConclusionTheearlytreatmentofTSPDissimpleandhasidealprognosis,whichisdifferentfromoldTSPD.ItisveryimportanttocomprehendthemechanismproducingaTSPD,signsofwristandtheroentgenographicfeaturesofTSPD.[Keywards]trans-scaphoidperilunardislocation,reduction,proximalrowcarpectomy,arthrodesis经舟骨月骨周围脱位（trans-scaphoidperilunardislocation，TSPD）较少见，仅占所有腕骨骨折脱位的3%。由于腕部复杂的解剖结构，在X线片上的不易辨认性，使之误诊误治率较高，造成病人难以弥补的腕部畸形和功能障碍，成为手外科的棘手问题。本文就我们自1994年至2000年所诊治的13例病例，进行讨论。临床资料1.一般资料：本组13例，男11例，女2例；年龄18~51岁，平均33岁。7例新鲜的经舟骨月骨周围脱位病程为伤后1小时~2天，平均8小时；6例陈旧性病例病程为2周~3月，平均6周。脱位类型仅1例为新鲜掌侧型，系坠落过程中腕背受碰撞所致；余12例均为背侧型，摔倒或坠落时手掌撑地8例，机器绞伤3例，另1例系重物砸压。6例陈旧性病例来我院时已误诊，概因对本病认识不足而被误诊为单纯舟状骨骨折（3例）、月骨脱位（1例）和软组织挫伤（2例）。全部病例中有5例伴同侧上肢其它骨折或软组织撕脱伤，且4例伴有正中神经卡压症状，其中3例见于陈旧性病例。2.治疗方法：7例新鲜的TSPD确诊后即采用闭合手法复位，仅1例因复位后舟状骨对位不良，接受切开复位，舟状骨加压螺钉内固定。背侧型复位后，腕关节略掌屈位固定3周后，按舟状骨骨折管形石膏固定至12周；掌侧型复位后即采用腕背伸位管形石膏固定。6例陈旧性TSPD，4例病程短于2月者，均采用开放复位恢复正常舟月关系后，克氏针贯穿第3掌骨、头状骨和月骨以维持三者同一轴线。而舟状骨骨折采用骨条植骨、克氏针或加压螺钉固定。病程超过2月者2例，1例行腕骨间融合术，另1例行近排腕骨切除术。3.结果：除1例手法闭合复位者外，其余12例均得到8月~4年，平均25月的随访。采用CooneyWP等[1]的包括疼痛、功能状态、运动范围和患手握力4项的临床评分法，临床疗效满意率91.67%（11/12）（总分65分）。对4例正中神经损伤恢复情况进行追踪，1例新鲜病例完全恢复，余3例较术前有不同程度的好转，但手指麻木、鱼际肌萎缩程度和手指精细动作仍存在不同程度影响。X线片随访中1例存在创伤性关节炎改变，另有1例陈旧性病例发现舟状骨远端坏死。讨论经舟骨月骨周围腕骨脱位可分为背侧型和掌侧型，以背侧型常见，一般由腕背伸位掌侧受外力作用所造成；掌侧型很少见，与背侧型的作用机理相反，在掌屈位腕背侧受外力作用所致[2]。伤后腕部有肿胀、疼痛、活动受限等症状，掌侧型多数合并正中神经卡压；体征特点为腕部前后径增厚，中指牵拉试验阳性，腕部类似Colles骨折的银叉样畸形，部分病人Tinel征阳性。X线特点：正常各腕骨的间隙较为清晰，正位月骨显示为不等边四边形，侧位月骨呈新月形，居于桡骨远端与头状骨之间，头、月、桡排列在一轴线上。脱位时，正位片腕关节长度变短，腕骨远近二排相互重叠，头状骨和月骨重叠更为明显，间隙不清，舟骨骨折且骨折块有重叠，月骨近似三角形；侧位示头状骨、舟骨远侧骨折块随其它腕骨向背侧或掌侧移位，月骨上杯状关节面空虚，与头状骨轴线排列紊乱，但舟骨近侧骨折块与桡骨、月骨关系正常。背侧型常因合并同侧上肢其他损伤而漏诊，或误诊为单纯舟骨骨折，本组6例陈旧性组中有3例误诊为单纯舟骨骨折，仅予以固定而未行复位，2例仅当作软组织损伤而未予以进一步处理，与本病治疗原则大相径庭，错失了该病的最佳治疗时机。早期闭合复位最为理想，复位的关键是恢复头状骨与月骨的关系，一般头、月骨关系正常，则舟骨骨折和移位的其它腕骨亦随之复位。背侧型复位后略掌屈位，用石膏托固定3~4周，之后改腕功能位管形石膏固定至舟骨骨折愈合，多数需3月左右；而掌侧型复位后骨折在腕背伸位稳定。复位后正确的外固定和足够的固定时间，有利于腕部韧带的附着和修复。如舟骨骨折对位仍不理想，则应尽早行开放复位内固定或植骨术。闭合复位一般在外伤后3周内；超过者由于月骨穴变小，与周围组织粘连形成疤痕，一般均需切开复位，并需克氏针内固定来获得稳定性，同时需采用骨条植骨、内固定治疗舟状骨骨折。舟骨会有缺血性改变，在随访中可改善，但仍可能发生舟骨的骨折不愈合，本组陈旧性病例有1例发生舟骨远端缺血性骨坏死。超过2月者因为腕关节内韧带及关节囊已经瘢痕化而挛缩，即使切除所有瘢痕，原来固有的韧带也不可能得到修复，导致腕关节不稳或活动疼痛而失去治疗意义，因此不宜再行切开复位，可行近排腕骨切除术或腕关节融合术。应用较多的是腕关节融合术，但因手术创伤较大同时使腕关节丧失功能，受到质疑，但对体力劳动者仍属首选方法。近排腕骨切除术是将一个有病变的、活动疼痛的两轴关节变成了一个以头状骨为中心的单排腕骨与桡骨远端组成的活动空间更大的单轴关节，术中应注意将腕周围韧带修复，保证腕关节稳定性。NeviaserRJ[3]报道一组24例近排腕骨切除术者中23例腕部疼痛缓解、手握力得到恢复，疗效满意。本组1例接受近排腕骨切除术者和1例腕关节融合术者均获得满意疗效。经舟骨月骨周围脱位的早期治疗较为简单，且预后相对较好；而一旦延误诊断，则治疗复杂，且遗留关节功能障碍。由于腕部结构复杂，合并其它骨折或畸形、肿胀时，极易误诊和延误治疗。本组行手术治疗的7例中，有6例为初诊误诊，未得到及时正确处理，以腕部畸形、掌侧桡侧半手指麻木、腕部乏力等主诉再就诊。但此时已失去了闭合复位的最佳时机，甚至无法复位不得不接受近排腕骨切除或腕关节融合等破坏性手术；在陈旧性病例中1例造成舟骨远端缺血性坏死和3例遗留神经损害症状。因此，提高对本病损伤机制、腕部体征和影像学特点的认识和了解，减少误诊，是改善预后的关键因素之一。参考文献1.CooneyWP,BusseyR,DobynsJH,etal.Difficultwristfractures:perilunatefracture-dislocationsofthewrist.ClinOrthop,1987,214:136-147.2.S.TerryCanale.Campbell'soperativeorthopaedics,volumefour.9thedition.China:sciencepress,2001,3467-3468.3.NeviaserRJ.Proximalrowcarpectomyforpost-traumaticdisordersofthecarpus.JHandSurg,1983,8(Am):301-305.