维持性血液透析患者干体重的评估与控制

维持性血液透析患者干体重的评估与控制刘丽【摘要】干体重的设置一直是临床中较为棘手的问题，常由医生根据患者的临床表现来确定，带有一定的主观色彩。患者透析间期对干体重的控制也不理想，透析间期体重增加过多是一个普遍问题，严重影响患者的生存质量。通过医护患共同努力，对维持性血液透析患者尽可能的采取联合方式评估，充分考虑影响干体重的因素，适时调整并及时评价，确定合适的干体重；加强患者的健康教育，控制透析间期体重的增长；同时在透析过程中制定不同的透析处方方案，利用透析技术提高患者对透析的耐受性，尽可能的达到超滤目标值控制干体重，从而提高患者的生活质量，降低患者的死亡率。【关键词】血液透析；干体重；透析间期维持性血液透析患者常存在水钠潴留，造成容量负荷过多，是导致患者心脑血管病发生事件和死亡率增加的重要危险因素。清除体内过多的水分，达到容量的平衡，即“干体重”，是血液透析治疗的目的之一。临床上，干体重常根据患者的临床表现来判断，带有一定的主观色彩，往往导致患者出现高血容量或低血容量。患者对透析间期干体重的控制也不理想，透析间期体重增加过多是一个普遍问题，严重影响患者的生存质量，同时因需要排除过多的水分而增加超滤，造成透析时低血压、肌肉痛性痉挛等表现。正确的评估并合理控制血液透析患者的干体重，可以减少并发症的发生，从而提高患者的生存质量。1干体重的的定义及临床意义干体重也称目标体重或理想体重，是指患者既没有水钠潴留也没有脱水时的体重，即水代谢平衡时的体重，也就是透析结束时希望达到的体重。干体重是医护人员确定超滤量和透析时间的依据，是衡量透析充分性的一个指标，也是计算透析间期体重增加的重要指标。准确确定干体重，能使透析患者舒适，安全，对心肺负荷不构成威胁，并能顺利渡过透析间歇期。干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，脏器缺血(心肌缺血、脑缺血等)，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。2干体重的影响因素患者在血液透析时干体重是会发生变化的，它会随着患者的饮食饮水情况、体质量增减情况、气温变化、患者衣物增减以及患者的尿量(或残存肾功能情况)等因素的变化而变化[1]。夏艳[2]调查发现，干体重还会受到透析充分性，营养状况、大小便等的影响。其中饮食不合理，水盐摄人过多致透析间期体重增长过多，超滤率过大，透析后期因发生低血压、肌肉痉挛等并发症而终止治疗，这是血透患者未达到干体重的主要原因。3干体重的评估方法3.1临床评估法根据透析患者的临床表现和患者的主观感受来估计干体重，包括眼睑、面部及下肢是否浮肿，有无肺部湿啰音、是否胸闷、呼吸困难、能否平卧等，还需考虑患者的血压，有无体腔积液（胸水、腹水、心包积液）及肺淤血等。但是此方法受评估者主观因素影响较大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响，更重要的是，以临床表现来判断体液是否超负荷不敏感，往往只有当水负荷显著增高后患者才表现为水肿。3.2胸部X线诊断法即用x线观察心脏横径、肺门血管宽度及心胸比等。男性心胸比大于50％，女性大于55％，考虑水负荷过多。此法简便易行，具有一定的应用价值，但无时效性，不能够实时检测透析中体液的变化和决定脱水量。摄片时的吸气程度，胸廓径的测量部位的不同均可使上述测量值出现差异。结果还会受肺部、心脏本身及其他疾病的影响，特异性、敏感性均不十分理想，可靠性差。3.3生物化学标志物测定3.3.1血浆心钠素(ANP)ANP为含28个氨基酸的肽类激素，当心房壁受到牵拉、容量超负荷时分泌增加。因此，ANP水平升高提示容量超负荷。由于ANP测定数值差异大，缺乏与细胞外液的相关性，且受到左房血流动力学的影响，临床应用不多。3.3.2环鸟苷酸(CGMP)CGMP则是ANP的第二信使。血浆CGMP水平的高低与ANP分泌的多少密切相关，能可靠地反映ANP的释放。CGMP寿命长，常温下性质较稳定，放射免疫法测定较容易，故作为评估水负荷的生化指标更准确、客观。肖湘成等[3]研究发现，血浆CGMP水平能敏感地反映容量负荷收态，可作为评估干体重的重要指标。3.3.3血B型钠尿肽(BNP)最近有学者[4]提出血浆BNP浓度能较敏感地反映细胞外液容量状态，是评估人体内液体容量的较好指标，有益于透析患者干体重的判断。王霄一等[5]研究发现，BNP为非冠状动脉硬化的血液透析患者干体重评估提供了科学的量化指标。但文献较少，其可靠性和准确性有待进一步研究证实。3.4超声测定下腔静脉直径下腔静脉直径能很好的反应右心房和中心静脉压，从而判断血容量的变化。该法无创、快速、简便。一般来说，8．0mm／m2为低血容量状态，l1．5mm／m2为高血容量状态。朱斌等[6]对96例血透患者进行血透前、后测量下腔静脉直径，同时作心胸比的测定，结合干体重的临床表现三者对比研究发现，下腔静脉直径能及时、正确地观察血透患者的干体重，心胸比具有迟后性。需要注意的是，首先，下腔静脉直径测定具有一定局限性，它并不能反映整个机体的容量状态,而是血管内容量状态。其次，在透析前后对下腔静脉直径各测量一次在临床上是比较困难的。为有效提高体液容量测定的准确性，建议临床中有机地结合下腔静脉直径和其他干体重判断指标，综合地分析判定[7]。3.5生物阻抗分析法：生物阻抗分析法通过测量机体对交流电的阻抗来计算体液容量。生物阻抗分析法可以分为全身生物阻抗分析法或局部生物阻抗分析法、多频生物阻抗分析法或单频生物阻抗分析法。简言之，单频生物阻抗分析法限于50kHz，而多频生物阻抗分析法则包括低频到高频的不同频谱范围电流来区分体液。孙芳等[8]应用多频生物电阻抗分析仪测量细胞外液得出结论，多频生物电阻抗法相对准确、稳定，与临床表现有良好相关性，有助于维持性血液透析患者干体重的调节，改善容量相关高血压并减少透析相关并发症的发生。还有研究表明[9]，血液透析治疗主要影响细胞外液，采用生物电阻抗分析法能得到反映患者体液动态改变的相关指标。但是生物电阻抗分析法也受到多方面因素限制。体液分布不均、血透过程中电解质、红细胞、蛋白浓度和体温的变化，均可影响测定结果；此外脱水和皮肤及内脏温度的变化也可能对结果有一定影响。该法有非侵入性，便携性，重复性好，操作简单，患者易接受等优点，但它需要有特殊仪器，使临床应用受到限制。3.6在线血容量监测在线血容量测定是通过超声测量血液流速来监测红细胞压积或总蛋白含量的变化，间接评估血容量变化。刘玉玲等[10]，采用自身对照法，应用血容量监测(BVM)功能监测64例老年高血压血液透析患者，对患者BVM治疗前和BVM治疗后的血容量变化趋势、平均动脉压、体重、血红蛋白以及血球压积进行对比得出结论，BVM对老年高血压血液透析患者降压药物应用和干体重的调整，以及预测和防止血压偏高和预防低血压的发生具有一定作用。在线血容量监测是一项快速简便、实时动态、无创无痛苦、安全有效的监测手段，但它也需要特殊设备，血容量还受进食、体位、情绪变化等的影响，使临床使用受到局限。3.7同位素测定法静脉注射或口服已知量的放射性示踪剂，应用r示踪技术，测定示踪剂稀释后的浓度，根据稀释法原理，可计算出示踪剂的被稀释倍数，推算出相应的容量。临床上利用不同的示踪剂，可以得到不同体液分布空间的容量。该法结果准确，被用作检验其他测定方法可信度的金标准。但是同位素检测价格昂贵、耗时久，可重复性差。目前只适于研究而不适用于透析患者干体重的临床常规评价。4干体重的控制4.1透析间期干体重的控制透析间期体重增加过多可引起血压增高，降低患者的生存率，同时因需要排除过多的水分而增加超滤，易造成透析时低血压、肌肉痛性痉挛等表现,从而影响干体重。国内开展的一些旨在控制透析间期体重增长的干预性研究中，主要就是加强患者的健康教育。健康教育是帮助人们学到保持或恢复健康的知识，培养健康的态度，养成健康的行为，降低或消除影响健康的危险因素，从而使人们达到最佳的健康状态[11]。健康教育对维持性血液透析患者，可明显减少透析相关的并发症，提高患者的透析质量，生活质量，延长患者生命[12]。给予患者有效的、个性化、多样化的健康教育，充分调动其主观能动性，加强其自我护理能力，提高自觉遵医行为，减少透析相关并发症的发生，从而提高透析患者的生活质量。4.1.1密切医护患关系首先由责任护士建立良好的护患关系，对患者全面了解，包括家庭、经济、情绪、睡眠、血压、体重增长、心理、生理、社会关系等方面的情况。特别是对突然体重增长过多或过少的患者和血压一直较平稳而近期血压波动较明显的患者，应加强与患者及家属的沟通，充分了解影响患者透析间期体重增长的各种原因，根据患者的具体情况及所处的行为阶段采取健康教育，并告知患者家属家庭支持配合的重要性，提高患者限制液体摄入依从性。并与医生及时沟通，重新正确评估干体重，确定超滤量。4.1.2认知指导[13]首先我们对入透析室的每位患者及其家属进行理解能力的评估，根据评估结果制定计划。介绍什么是尿毒症、透析的意义、干体重、为什么要限制饮食，体重增加过多对机体的影响，透析超滤为什么不宜过多过快、监测体重及控制体重增长的重要性等有关知识。最终达到患者了解疾病的相关知识及治疗目的、计划，能积极配合治疗，使体重增长维持在适当范围(3％～5％)内；有尿者每日水入量以尿量+500mL为宜。指导病人正确称量体重，每次透析前后称体重时衣物要保持一致。如有变化及时报告医务人员．以便准确计算超滤量。4.1.3饮食指导维持性血液透析患者应严格控制饮食，根据患者的个体情况制定相应的饮食计划。饮食以高优质蛋白、高热量、低脂肪、低磷、富含纤维素为原则，注意补充钙质及水溶性维生素。既保证患者的营养，又严格控制水的摄入。指导病人合理控制饮水量，教育患者日常生活中使用一些控制水的技巧以及缓解口渴的方法，如咀嚼口香糖及吸管控制饮水可缓解维持性血液透析患者的口渴[14]，以便更好地控制水的摄入。盐的过多摄入改变机体血浆渗透压，促发口渴，增加饮水量。因此，限制盐及水摄入的宣教同等重要。食盐量通常为3～5g/天，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。少用调料和食品添加剂。4.1.4运动指导适当的运动可以提高神经系统的调节能力，增强患者的心肺功能，提高机体抵抗力，随着运动强度的增大、呼吸加快、通过汗液蒸发而排泄水分，还可以脱离水环境，转移患者的注意力，降低饮水欲望,减少进食进水的次数。对接受透析治疗后恢复较好无并发症的患者，鼓励其根据个体情况进行适当的体育锻炼，运动量以不劳累为宜。一部分透析患者，一般状态可，可考虑重新参与社会工作，从事适当的轻体力劳动。4.1.5保护残存肾功能残存肾功能是指肾组织毁损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质和酸碱平衡以及多种内分泌功能，可以减轻患者的水负荷，降低间期体重的增长及促进体内毒素的清除，提高透析质量。但残存肾功能会随着原发病的发展和透析时间的延长而减少。鼓励患者积极的治疗原发病，合理的控制高血压，改善透析相关因素可保护患者残存肾功能[15]。指导患者每天观察尿量，了解残存肾功能情况，合理设定超滤。4.1.6及时评价，判断干体重的有关因素[16]护士可与医生一起于每次透析前对维持透析患者的干体重进行评估，可结合在线血容量监测、生物电阻抗、中心静脉压及临床状况等，评估患者的干体重。每月总结，对导致干体重不达标的原因进行分析总结，修改或重新制订健康教育计划。4.2透析过程中获得理想干体重根据不同病人制定不同的透析处方方案，更稳定的清除液体的过度负荷，提高患者透析的耐受性，充分的透析，帮助病人达到理想的干体重，提高病人的生存质量。4.2.1正确评估，合理设定超滤量干体重是个变量，随时发生变化。每次透析时都要根据患者的临床表现和主观感受，以及衣物的增减情况等给予正确评估，还需考虑患者对透析耐受性，有无低血压、肌肉痉挛、透析间期体重的增加、饮食等设定超滤量，力争每次透析后能达到干体重。4.2.2改变血液净化模式4.2.2.1对流技术尽管对钠离子的清除不及血液透析，但由于其对外周血管阻力的作用